季芬芬 葉東花 饒巧瑩

浙江省麗水市中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，浙江麗水 323000

ICU氣管插管非計(jì)劃拔管（unplanned extubation，UEX）是ICU中較為常見的一種并發(fā)癥，因?yàn)镮CU主要為病情危重、意識(shí)不清的患者，加之護(hù)理人員同一時(shí)間照看患者人數(shù)較多，ICU缺少家屬陪護(hù)，病情及插管帶來的不舒適會(huì)導(dǎo)致UEX的發(fā)生[1]。UEX會(huì)對(duì)患者的治療計(jì)劃造成中斷，嚴(yán)重時(shí)患者出現(xiàn)損傷甚至死亡[2]。目前針對(duì)UEX的護(hù)理主要以預(yù)防性為主，但因ICU患者較多，如每一位患者都進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理，無疑會(huì)增加大量人力、物力，且會(huì)浪費(fèi)一定的醫(yī)療資源[3]，因此，采用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)ICU患者進(jìn)行評(píng)分，針對(duì)評(píng)分高低采用不同護(hù)理措施才能夠具有目的性，科學(xué)利用現(xiàn)有醫(yī)療資源。本次研究針對(duì)2014年1月～2015年4月未采用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表ICU出現(xiàn)UEX發(fā)生率進(jìn)行總結(jié)并設(shè)計(jì)出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表應(yīng)用于2016年7月～2017年7月，對(duì)比應(yīng)用前后效果，取得一定研究結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)是否應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表將本次研究分為兩個(gè)階段，第一階段為2014年1月～2015年4月，372例未應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表；在對(duì)第一階段氣管插管UEX發(fā)生情況進(jìn)行總結(jié)研究的基礎(chǔ)上，在2016年7月～2017年7月采用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表383例。第一階段：男253例，女119例；年齡18～88歲，平均（51.3±10.4）歲；氣管插管情況：經(jīng)口氣管插管348例，經(jīng)鼻氣管插管24例。第二階段：男258例，女125例；年齡18～89 歲，平均（51.5±10.5）歲；氣管插管情況：經(jīng)口氣管插管356例，經(jīng)鼻氣管插管27例。兩階段患者性別、年齡、氣管插管模式資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)口/鼻氣管插管患者；②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間患者自動(dòng)轉(zhuǎn)院、出院或不明患者結(jié)局；②合并精神類疾病患者。本次研究申報(bào)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展，所有患者（家屬）對(duì)本次研究知情同意且簽訂知情同意書。本次研究所有護(hù)理人員均排除實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、病區(qū)管理人員、輔助人員，由在崗具備豐富護(hù)理經(jīng)驗(yàn)人員擔(dān)任。

1.3 方法

1.3.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表為我院自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容主要包括：患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、填表時(shí)間、入院日期、入ICU日期、拔管日期、拔管原因、再插管日期、年齡、拔管時(shí)段鎮(zhèn)靜與躁動(dòng)評(píng)分（RASS評(píng)分）、情緒評(píng)分、活動(dòng)評(píng)分、疼痛評(píng)分、依從性評(píng)分。該量表通過第一階段患者出現(xiàn)UEX風(fēng)險(xiǎn)因素、文獻(xiàn)調(diào)查、專家咨詢等方法最終確定量表調(diào)查項(xiàng)目[4]，且經(jīng)過信效度測(cè)試，測(cè)試結(jié)果：量表 Cronbach＇s Alpha系數(shù) 0.102，校正后Cronbach＇s Alpha系數(shù)0.026，具有良好內(nèi)部一致性。見表1。

1.3.2 量表培訓(xùn) 由科室護(hù)士長(zhǎng)牽頭，在兩名科室副護(hù)士長(zhǎng)的幫助下，對(duì)所有護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)資料內(nèi)容培訓(xùn)，包括量表?xiàng)l目?jī)?nèi)容代表意思及相關(guān)知識(shí)、量表正確使用填寫方法、數(shù)據(jù)收集等。經(jīng)培訓(xùn)后所有護(hù)理人員均能夠單獨(dú)正確使用本量表。為保證研究數(shù)據(jù)的真實(shí)、可靠、可溯源，每一個(gè)調(diào)查量表均由當(dāng)班護(hù)理人員簽名并確認(rèn)無誤再存檔。

表1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)兩個(gè)階段出現(xiàn)拔管病患例數(shù)、原因進(jìn)行分析與記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究UEX相關(guān)數(shù)據(jù)采用EXCEL進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與篩查，數(shù)據(jù)錄入采用雙人雙次錄入，并進(jìn)行抽檢，抽檢結(jié)果符合率95%以上則認(rèn)為數(shù)據(jù)有效，有效數(shù)據(jù)采用四方表格法進(jìn)行分析，UEX發(fā)生率（計(jì)數(shù)資料）采用χ2檢驗(yàn)，發(fā)生原因采用Ridit分析，分析結(jié)果以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

第一階段UEX發(fā)生率為8.60%，第二階段2.61%與第一階段比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

目前對(duì)于UEX的影響因素，國(guó)內(nèi)外學(xué)者都已有相關(guān)報(bào)道，總結(jié)主要包括以下幾個(gè)方面[5-15]：①導(dǎo)管固定不穩(wěn)；②患者躁動(dòng)；③患者意識(shí)狀態(tài)；④患者入ICU疾病如外科、燒傷、慢阻肺、醫(yī)院感染、呼吸衰竭等；⑤年齡；⑥監(jiān)護(hù)；⑦護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)、相關(guān)知識(shí)不足；⑧醫(yī)護(hù)操作。本次研究中第一階段發(fā)生UEX 32例（8.60%），第二階段發(fā)生10例 （2.61%），數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其主要發(fā)生原因?yàn)榈谝浑A段未使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜效果不足14例，未使用適當(dāng)有效的約束方法8例，插管固定不穩(wěn)7例，醫(yī)護(hù)操作原因3例。在對(duì)第一階段UEX發(fā)生原因進(jìn)行分析與總結(jié)后第二階段使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜效果不足7例，未使用適當(dāng)有效的約束方法2例，插管固定不穩(wěn)1例，醫(yī)護(hù)操作原因0例。由此可見，在采用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表后，針對(duì)中度、高度評(píng)分患者采取相關(guān)護(hù)理措施，能夠顯著降低UEX發(fā)生率。

表2 兩個(gè)階段UEX發(fā)生率及發(fā)生原因比較[n（%）]

本次研究中發(fā)現(xiàn)，針對(duì)ICU氣管插管患者經(jīng)鼻方式在第二階段仍然發(fā)生1例，雖與經(jīng)口方式比較其發(fā)生率較低，但其發(fā)生情況依然不容忽視，本次考慮與經(jīng)鼻氣管插管的管徑較細(xì)，發(fā)生痰堵而致患者不適感增強(qiáng)有關(guān)[16]，提示經(jīng)鼻氣管插管患者需加強(qiáng)氣道內(nèi)濕化相關(guān)護(hù)理[17]。本次研究中因鎮(zhèn)靜原因而發(fā)生UEX例數(shù)為發(fā)生因素中首位，提示氣管插管患者ICU內(nèi)需適度鎮(zhèn)靜，如沒有適當(dāng)鎮(zhèn)靜支持，患者會(huì)因?qū)Ч軐?duì)咽喉壁黏膜的刺激與局部壓迫、失音而感到不適甚至恐懼[18，19]，同時(shí)失音會(huì)導(dǎo)致護(hù)患交流存在障礙，患者部分正常需求得不到滿足，因此出現(xiàn)UEX。未采取適當(dāng)有效的約束措施也是發(fā)生UEX的原因之一，在未采用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表之前，無法對(duì)患者是否存在拔管傾向進(jìn)行判定，在采用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表后，針對(duì)有拔管傾向患者采取適當(dāng)有效約束措施，不但可以限制病患活動(dòng)，避免各類風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，還能夠有效防止患者出現(xiàn)UEX[20]。固定不穩(wěn)主要為口、鼻位置固定不穩(wěn)，一般對(duì)口、鼻位置固定采用雙膠布固定法，既能夠有效避免導(dǎo)管隨呼吸而上下活動(dòng)至氣管黏膜損傷，還能有效固定導(dǎo)管不宜脫落[21]。但I(xiàn)CU病患常因出汗、口腔分泌物、嘔吐物等污染導(dǎo)致膠布失去粘性，從而失去固定效果。針對(duì)高評(píng)分患者應(yīng)該加強(qiáng)巡查，在巡查過程中主要檢查膠布固定效果與是否失去粘性，如果發(fā)現(xiàn)則應(yīng)該重新固定。醫(yī)護(hù)操作不當(dāng)雖發(fā)生率不高，但也應(yīng)引起重視。在固定插管或進(jìn)行口腔護(hù)理的時(shí)候，應(yīng)該單手扶持插管妥善固定，對(duì)依從性差、躁動(dòng)病患應(yīng)該一人雙手扶持固定，一人護(hù)理操作。在對(duì)患者進(jìn)行更換體位的時(shí)候應(yīng)該先擺正頭位，再轉(zhuǎn)動(dòng)軀體，動(dòng)作幅度不宜過大過猛。針對(duì)四肢約束病患在更換體位的時(shí)候應(yīng)該注意病患雙手在失去約束后主動(dòng)拔管。

本次對(duì)ICU氣管插管患者采用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)在第二階段UEX發(fā)生率僅為2.61%，與未采用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的第一階段比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的制定是在第一階段發(fā)生UEX的前提下，對(duì)其發(fā)生原因進(jìn)行分析總結(jié)，再結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及專家建議而制定的，具有直觀、簡(jiǎn)單、方便填寫、貼近臨床、對(duì)ICU氣管插管患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估等優(yōu)勢(shì)，且根據(jù)最終得分，對(duì)高度分值患者采取有效預(yù)防及重點(diǎn)看護(hù)，能夠顯著降低UEX的發(fā)生率。在本次研究中發(fā)現(xiàn)：①正確了解UEX相關(guān)原因及護(hù)理措施十分重要，只有正確了解UEX發(fā)生原因才能做出正確預(yù)防；②在進(jìn)行交接班的時(shí)候，針對(duì)氣管插管患者的情況應(yīng)該進(jìn)行交接，并對(duì)評(píng)分高度的患者進(jìn)行密切觀察，防止在交接班的空擋而出現(xiàn)UEX；③在患者意識(shí)清醒的時(shí)候應(yīng)該加強(qiáng)健康教育，主要強(qiáng)調(diào)氣管插管是病患自身病情的需要，對(duì)于病情有十分積極的意義，爭(zhēng)取病患的理解，同時(shí)盡量滿足病患正常需求；④一旦發(fā)生UEX，護(hù)理人員應(yīng)該就發(fā)生原因進(jìn)行認(rèn)真分析與總結(jié)，并將結(jié)果如實(shí)填寫。以周為單位開展UEX護(hù)理總結(jié)，對(duì)UEX發(fā)生原因及預(yù)防措施作出探討并在后期確保落實(shí)。

綜上所述，對(duì)ICU氣管插管患者采取風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表能夠通過評(píng)分評(píng)判出具有拔管傾向患者，從而根據(jù)評(píng)分采取針對(duì)性護(hù)理措施，可顯著降低UEX發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用與推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]葉東花，鄭益嬌，夏駿麗，等.ICU患者經(jīng)口氣管插管自行拔管影響因素調(diào)查及綜合護(hù)理措施[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（22）：144-147，151.

[2]Kanthimathinathan Hari Krishnan，Durward Andrew，Nyman Andrew，et al.Unplanned extubation in a paediatric intensive care unit：Prospective cohort study[J].Intensive Care Medicine，2015，41（7）：1299-1306.

[3]Meyers JM，Pinheiro J，Nelson MU，et al.Unplanned extubation in NICU patients：Are we speaking the same language?[J].Journal of perinatology：Official Journal of the California Perinatal Association，2015，35（9）：676-677.

[4]張子夏，王冠平，胡銀環(huán)，等.我國(guó)綜合公立醫(yī)院門診患者體驗(yàn)量表的開發(fā)[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2016，36（2）：43-45.

[5]徐桃香，芮冶昊.患者參與模式在預(yù)防非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用效果觀察[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，37（9）：1124-1125.

[6]劉瑤，葉東花，鄭益嬌.ICU患者氣管插管非計(jì)劃性拔管影響因素調(diào)查及防范措施效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（11）：149-152.

[7]劉偉.經(jīng)口氣管插管患者不同護(hù)理方法效果比較[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（13）：137-139.

[8]朱瓊，魯小小，胡柳.根本原因分析法在經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2017，14（20）：39-41.

[9]梁艷.集束化護(hù)理在減少ICU非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2017，15（29）：268-269.

[10]姚煒.魚骨圖分析法在防范非計(jì)劃拔管安全管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2017，14（19）：105-106.

[11]郭蕓，汪海燕.綜合護(hù)理干預(yù)在預(yù)防ICU患者非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2017，14（18）：125-126.

[12]Lee JH，Lee HC，Jeon YT，et al.Clinical outcomes after unplanned extubation in a surgical intensive care population[J].World Journal of Surgery：Official Journal of the Societe Internationale de Chirurgie，Collegium Internationale Chirurgiae Digestivae，and of the International Association of Endocrine Surgeons，2014，38（1）：203-210.

[13]Gómez-Ríos MA，Serradilla LN，álvarez AE，et al.Use of the TruView EVO2 laryngoscope in Treacher Collins syndrome after unplanned extubation[J].Journal of Clinical Anesthesia，2012，24（3）：257-258.

[14]Kiekkas P，Aretha D，Panteli E，et al.Unplanned extubation in critically ill adults：Clinical review[J].Nursing in Critical Care，2013，18（3）：123-134.

[15]Barber JA.Unplanned extubation in the NICU[J].Journal of Obstetric，Gynecologic，and Neonatal Nursing： JOGNN，2013，42（2）：233-238.

[16]胡維書，吳琦.經(jīng)鼻和經(jīng)口氣管插管后患者痰痂形成的對(duì)比分析[J].齊魯護(hù)理雜志，2017，23（12）：24-26.

[17]吳葉榮，張海林，李海紅，等.經(jīng)口與經(jīng)鼻留置胃管在經(jīng)口氣管插管病人中的應(yīng)用對(duì)比研究[J].循證護(hù)理，2015，1（3）：123-125.

[18]馬立靖，馬璨，李冬梅，等.預(yù)注右美托咪定的鎮(zhèn)靜效應(yīng)及其對(duì)全麻患者氣管插管反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（7）：637-639.

[19]陳英，朱明麗，婁秀芳，等.程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理在氣管插管患者中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理教育，2016，13（3）：222-224.

[20]李佳星，任之珺，張紫君，等.縮減約束方案對(duì)預(yù)防ICU氣管插管非計(jì)劃性拔管的效果研究[J].中華護(hù)理雜志，2017，52（5）：549-553.

[21]程佳，王希臻，馬慧欣，等.優(yōu)力舒彈力繃帶應(yīng)用于經(jīng)口氣管插管固定的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2015，22（10）：42-44.