方宜宥 周 輝

杭州市中醫(yī)院骨傷科，浙江杭州 310007

近年來我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展飛速，居民生活質(zhì)量日益提高，壽命也隨之延長，老年化問題日益突出。老年人往往存在骨質(zhì)疏松等問題，最為常見的是膝關(guān)節(jié)炎[1]。針對(duì)這種情況，為了減輕患者痛苦，采取全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（TKA）治療，此種方法可以恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能，從而提高其生活質(zhì)量[2]。不過老年患者的骨髓造血功能下降，手術(shù)過程中還會(huì)對(duì)骨組織造成損傷，對(duì)術(shù)后患者康復(fù)帶來不良影響[3]。綜合上述問題，在老年患者進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)后補(bǔ)充氣血有重要價(jià)值，而十全大補(bǔ)湯在補(bǔ)充氣血方面有理想療效。我院對(duì)十全大補(bǔ)湯補(bǔ)充氣血對(duì)關(guān)節(jié)置換手術(shù)后患者的隱性失血糾正情況進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年1月于我院進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者在術(shù)前進(jìn)行的常規(guī)檢查中無凝血功能異常，無對(duì)恢復(fù)產(chǎn)生影響的內(nèi)科疾病，無其他合并癥癥狀；所有患者對(duì)研究知情同意參與。隨機(jī)分為研究組（n=30）和對(duì)照組（n=30），研究組患者中男14例，女16例，年齡51～79歲，平均（64.21±2.29）歲，致傷原因方面，骨質(zhì)疏松18例，外在震蕩性損傷12例；對(duì)照組患者中男17例，女13例，年齡 52～81 歲，平均（66.21 ±1.86），致傷原因方面，骨質(zhì)疏松19例，外在震蕩性損傷11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 在術(shù)前30 min內(nèi)給予患者靜脈滴注氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液（長春天誠藥業(yè)生產(chǎn)）100 mL，將鹽酸嗎啡注射液（沈陽第一制藥生產(chǎn)）10 mg+鹽酸腎上腺素注射液（上海禾豐制藥生產(chǎn)）0.25 mg+鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥生產(chǎn)）200 mg，融入100 mL鹽水中配置成“混合溶液”，在安裝假體于關(guān)節(jié)囊和肌腱等部位時(shí)注射50 mL術(shù)前配置混合溶液。安裝假體之后待水泥凝固，隨即松開止血帶，關(guān)閉關(guān)節(jié)囊時(shí)再注射50 mL混合溶液。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)控患者的心率變化、吸氧情況，給予患者常規(guī)的鎮(zhèn)痛消炎藥[4]。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組的常規(guī)治療基礎(chǔ)上，患者服用十全大補(bǔ)湯輔助治療，處方：黃芪50 g，白術(shù)、白芍各13 g，川芎 8 g，當(dāng)歸、阿膠、茯苓各 10 g，甘草 6 g。在關(guān)節(jié)置換手術(shù)6 h以內(nèi)給予患者口服一劑十全大補(bǔ)湯劑，每劑80 mL，一劑分早晚兩次水煎服用[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者在住院期間對(duì)血常規(guī)進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，記錄兩組患者術(shù)中出血量及術(shù)后48 h引流量，同時(shí)記錄患者術(shù)前及術(shù)后第1、3、10天Hb含量，采用產(chǎn)自邁瑞公司的BC-3000血液分析儀，將采集的血液標(biāo)本用真空管采集，真空管內(nèi)含有2.0 mg/mL的乙二胺四乙酸抗凝作用，抽取患者靜脈血4 mL，靜置10 min后用血液分析儀進(jìn)行血細(xì)胞分析。

采用疼痛數(shù)字模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者術(shù)后第10天的膝關(guān)節(jié)靜息痛進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)評(píng)估兩組患者的滿意度，具體分為三個(gè)等級(jí)，即滿意、基本滿意和不滿意[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以[n（%）]表示，計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn)，以（x±s）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在術(shù)中的出血量以及術(shù)后48 h的引流量比較

兩組患者術(shù)中出血量及術(shù)后48 h引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后 48 h引流量比較（±s，mL）

表1 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后 48 h引流量比較（±s，mL）

組別 n 術(shù)中出血量 術(shù)后48 h引流量對(duì)照組研究組50 50 t值P 289.21±38.29 297.63±41.08 0.355＞0.05 218.15±22.39 209.34±19.96 0.139＞0.05

2.2 兩組患者在術(shù)后的Hb以及膝關(guān)節(jié)靜息痛評(píng)分VAS比較

兩組患者在術(shù)后的Hb以及膝關(guān)節(jié)靜息痛評(píng)分VAS比較方面，術(shù)后第1天、第3天兩組患者無明顯差異（P>0.05），第10天時(shí)研究組Hb顯著高于對(duì)照組，同時(shí)VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后Hb及膝關(guān)節(jié)靜息痛VAS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后Hb及膝關(guān)節(jié)靜息痛VAS評(píng)分比較（±s）

組別 n 術(shù)后第1天Hb（g/L）術(shù)后第3天術(shù)后第10天VAS評(píng)分（分）術(shù)后第10天對(duì)照組研究組50 50 t值P 107.83±9.08 104.36±8.83 0.331＞0.05 97.26±5.92 99.64±6.35 0.492＞0.05 109.62±5.38 117.72±6.07 10.971＜0.05 8.02±0.81 6.31±0.52 12.824＜0.05

2.3 兩組患者手術(shù)滿意度比較

研究組患者的手術(shù)滿意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 3。

表3 兩組患者的手術(shù)滿意度比較[n（%）]

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是臨床上出血量較多的術(shù)式，糾正術(shù)后出血問題尤為重要[6]。老年人部分器官逐漸退化導(dǎo)致造血功能下降，70歲老年人造血紅骨髓是壯年期的20%，同時(shí)年齡越大造血功能越低[7]。全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)面色淡白、頭暈?zāi)垦！⑿募虏粚幍劝Y狀，嚴(yán)重情況下還會(huì)出現(xiàn)全身痙攣[8]?；颊呱囿w淡胖同時(shí)舌苔白而厚，舌下脈絡(luò)較細(xì)，經(jīng)過觀察可以判斷患者氣血較虛[9]。中醫(yī)典籍中外傷患者主要為青壯年，當(dāng)前TKA手術(shù)治療主要為老年人，同傳統(tǒng)典籍存在明顯區(qū)別。與此同時(shí)，行TKA手術(shù)治療的患者，手術(shù)操作會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，在一定程度上會(huì)改變血液濃度[10]。導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)氣血兩虛，因此要調(diào)理氣血以及利水消腫為目的，以氣血雙補(bǔ)法為主，同時(shí)附以活血化瘀[11]。

十全大補(bǔ)湯是氣血雙補(bǔ)法的常用方劑，十全大補(bǔ)湯組方包括熟地黃、白芍、當(dāng)歸、川芎、黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草，通常還會(huì)添加阿膠和黃芪等，其中黃芪能夠補(bǔ)脾肺氣，阿膠能夠補(bǔ)血，這些藥物聯(lián)合應(yīng)用能夠發(fā)揮氣血雙補(bǔ)功效。經(jīng)過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，十全大補(bǔ)湯可以有效增加患者的血紅蛋白含量及紅細(xì)胞數(shù)值，從而緩解貧血。在使用小鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，十全大補(bǔ)湯可以顯著提高小鼠血清促紅細(xì)胞生成素水平，還能促進(jìn)正常小鼠及氣血兩虛小鼠中血清促紅細(xì)胞生成素生長因子的生成。研究人員通過射線輻射或者失血法等使小鼠出現(xiàn)貧血癥狀，然后對(duì)小鼠灌服以阿膠為主的復(fù)方阿膠膏[12]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)含有阿膠、黃芪、熟地黃和黨參等成分的復(fù)方阿膠膏治療小鼠的貧血情況較為理想。進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者口服十全大補(bǔ)湯可以補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化瘀，從而進(jìn)一步改善患者身體狀況。一方面十全大補(bǔ)湯可以明顯降低全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者失血情況，另一方面還有利于減少患者術(shù)后手術(shù)切口出血風(fēng)險(xiǎn)。這是因?yàn)槭笱a(bǔ)湯中的川芎具有解除微血管痙攣?zhàn)饔茫梢允贵w內(nèi)的血液更快流通，從而加速紅細(xì)胞的分散。當(dāng)歸可以增強(qiáng)淋巴細(xì)胞免疫功能，熟地黃能刺激造血系統(tǒng)，增加多種造血因子的分泌，從而進(jìn)一步增強(qiáng)患者造血功能[13]。十全大補(bǔ)湯可以促進(jìn)血清的造血細(xì)胞增殖，與正常對(duì)照相比，添加十全大補(bǔ)湯的血清造血細(xì)胞增殖數(shù)較高[14-20]。

骨科類手術(shù)以創(chuàng)傷為基本特征，失血的同時(shí)斷骨傷筋，加重患者血虛癥狀，心脈淤堵加重。中醫(yī)主張運(yùn)用體內(nèi)無形之氣補(bǔ)充有形之血。目前有關(guān)藥理方面得出結(jié)論，十全大補(bǔ)湯能夠升高溶血性貧血紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量，骨髓造血功能和外周血細(xì)胞含量有所回升，網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)相應(yīng)升高。對(duì)于關(guān)節(jié)置換導(dǎo)致失血現(xiàn)象的原因有如下解釋：①關(guān)節(jié)置換的手術(shù)本質(zhì)對(duì)血管損傷嚴(yán)重，出血難以避免；②術(shù)后人體攝取能量方式有限，消耗能量明顯多于攝入能量，創(chuàng)傷后機(jī)體總代謝失衡，血漿蛋白嚴(yán)重流失，整個(gè)生理生化環(huán)境發(fā)生變化，受損關(guān)節(jié)程度惡化時(shí)，血漿蛋白被分解維持體內(nèi)能量供應(yīng)同時(shí)產(chǎn)生氮化物，氮化物含量顯著升高，因此在患者尿液中極易被檢測到，而分解也導(dǎo)致血紅蛋白含量降低；③關(guān)節(jié)置換屬于外科損傷型手術(shù)，骨髓腔被打開造成血細(xì)胞部分流失和血細(xì)胞成分變化，整體損傷嚴(yán)重；④為防止脫水，手術(shù)過程中會(huì)注射大量液體導(dǎo)致血液和體液濃度降低，血液中血紅蛋白濃度相應(yīng)降低；⑤異體的紅細(xì)胞也會(huì)存活一段時(shí)間。

目前藥理學(xué)調(diào)查證明，十全大補(bǔ)湯可以恢復(fù)大部分骨髓細(xì)胞的造血功能，促進(jìn)細(xì)胞正常增殖和凋亡，確保正常造血細(xì)胞功能，從根本上提升機(jī)體的免疫功能，提高抵擋外界病原微生物、細(xì)菌等異物的能力，對(duì)于維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和各類基本功能的運(yùn)行具有重要意義。有學(xué)者研究證明，十全大補(bǔ)湯能夠促進(jìn)bcl-2基因在機(jī)體功能下降時(shí)正常表達(dá)，該基因具有抗細(xì)胞凋亡的作用，從而抑制骨髓細(xì)胞凋亡；還能促進(jìn)cmy-c基因在貧血的血細(xì)胞中正常表達(dá)，對(duì)于骨髓細(xì)胞和血細(xì)胞的增殖具有重要意義。另有研究指出，十全大補(bǔ)湯中含有較多含糖成分，包括多糖、半乳糖等，而糖類具有良好的補(bǔ)血作用。上述兩類研究均證實(shí)十全大補(bǔ)湯的內(nèi)容物可以直接或間接對(duì)機(jī)體各種細(xì)胞因子造成影響，促進(jìn)骨髓細(xì)胞和紅細(xì)胞的再生或增殖。另有學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)得出十全大補(bǔ)湯可以改善小鼠胸腺指數(shù)，提升脾臟的造血功能，促使NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞等免疫組分發(fā)揮作用，總體提升機(jī)體抗感染能力和各項(xiàng)免疫功能，緩解失血過多造成機(jī)體免疫力降低的情況。

在本研究中，研究組患者接受十全大補(bǔ)湯口服治療，對(duì)照組患者術(shù)后進(jìn)行常規(guī)對(duì)癥處理，兩組患者在術(shù)后的Hb及膝關(guān)節(jié)靜息痛評(píng)分VAS的對(duì)比方面，術(shù)后第1天、第3天兩組患者無明顯差異（P>0.05），第10天時(shí)研究組Hb顯著高于對(duì)照組，同時(shí)VAS顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。因此十全大補(bǔ)湯對(duì)于關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者隱性失血情況具有明顯改善，能夠恢復(fù)患者機(jī)體自身造血功能，降低VAS評(píng)分等各類相關(guān)指標(biāo)，減輕患者痛苦，提升患者治療體驗(yàn)。

綜上所述，十全大補(bǔ)湯可以達(dá)到氣血雙補(bǔ)的作用，糾正隱性失血和改善貧血，提高血液中血紅蛋白的含量，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]楊曉萍，李佩佳，田敏.老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)隱性失血量的評(píng)估與處理[J].中國矯形外科雜志，2016，24（12）：1145-1147.

[2]劉國印，朱冬梅，張勇，等.圍手術(shù)期康復(fù)功能鍛煉預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的效果研究[J].中華外科雜志，2016，54（4）：258-263.

[3]Beard D J，Harris K，Dawson J，et al.Meaningful changes for the Oxford hip and knee scores after joint replace-ment surgery[J].Journal of Clinical Epidemiology，2015，68（1）：73-79.

[4] 黃飛，崔豫寶，鄭群龍，等.外旋肌群止點(diǎn)縫扎術(shù)對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2017，28（3）：471-472.

[5] 王國強(qiáng)，喬紹文，曹念蒙，等.隱性失血在老年患者初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的分析[J].生物骨科材料與臨床研究，2017，14（4）：44-46.

[6] Crespin DJ，Griffin KH，Johnson JR，et al.Acupuncture Provides Short-Term Pain Relief for Patients in a Total Joint Replacement Program[J].Pain Medicine，2015，16（6）：1195-1203.

[7] Guerra ML，Singh PJ，Taylor NF.Early mobilization of patients who have had a hip or knee joint replacement reduces length of stay in hospital：A systematic review[J].Clinical Rehabilitation， 2015，29（9）：844-854.

[8] 解思信，王建蕓，劉鑫，等.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人圍手術(shù)期的隱性失血分析[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2016，12（4）：434-436.

[9] 盛魯文，周輝，方宜宥，等.加味八珍湯對(duì)全髖置換術(shù)后隱性失血的影響[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2017，34（3）：420-422.

[10]陳兵乾，薛峰，盛曉文，等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折圍手術(shù)期隱性失血的研究[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23（9）：786-789.

[11]Smith TO，Latham S，Maskrey V， et al.Patients'perceptions of physical activity before and after joint replacement：A systematic review with meta-ethnographic analysis[J].Postgraduate Medical Journal，2015，91 （1079）：483-491.

[12]鄧波，王靜成，熊傳芝，等.老年股骨頸骨折Garden分型對(duì)圍手術(shù)期隱性失血的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42（10）：1173-1174.

[13]袁磊，包倪榮，趙建寧.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的新進(jìn)展[J].中國骨傷，2015，28（4）：378-382.

[14]徐海永，張明，方懷璽，等.初次全髖關(guān)節(jié)置換后的隱性失血：影響因素分析[J].中國組織工程研究，2015，19（13）：1974-1978.

[15]危杰，王軍，高明，等.老年髖部骨折圍手術(shù)期失血量的分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2015，17（2）：104-107.

[16]Borghi B，Casati A.Incidence and risk factors for allogenic blood transfusion during major joint replacement using an integrated autotransfusion regimen[J].European Journal of Anaesthesiology， 2015，17（7）：411-417.

[17]慕君隆，王戰(zhàn)朝，尚延春，等.益氣活血湯對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的影響[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，1（4）：21-24.

[18]陳德龍，陳鵬，周馳，等.強(qiáng)直性脊柱炎全髖關(guān)節(jié)置換后隱性失血的危險(xiǎn)因素分析[J].中國組織工程研究，2017，21（11）：1669-1674.

[19]侯煒，葛京化，張霆，等.135例半髖關(guān)節(jié)置換患者的隱性失血分析[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2017，2（7）：44-46.

[20]張穩(wěn).關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的研究進(jìn)展[J].臨床與病理雜志， 2017， 37（5）：1084-1087.