曹軼崢 葉春平 張 磊

1.浙江省金華市人民醫(yī)院超聲科，浙江金華 321000；2.浙江省金華市人民醫(yī)院骨科，浙江金華 321000

腰椎小關(guān)節(jié)綜合征（lumbar facet joint syndrome，LFJS）[1,2]也稱為小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓，多由于彎腰后猛然起立或腰椎負(fù)荷過重腰椎小關(guān)節(jié)退變，滑膜嵌頓，導(dǎo)致腰椎小關(guān)節(jié)交鎖或者脫位，是臨床慢性腰痛的最主要原因[3]，與15%～52%的慢性腰痛相關(guān)。腰椎小關(guān)節(jié)囊周圍分布大量的傷害感受器，當(dāng)牽拉或壓迫小關(guān)節(jié)囊時[4]，刺激傷害感受器，導(dǎo)致腰部疼痛[5]。隨著社會的發(fā)展，人口嚴(yán)重老齡化，腰椎小關(guān)節(jié)綜合征所致腰痛逐年上升，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在國外，明確腰椎小關(guān)節(jié)綜合病變后，多行射頻損毀脊神經(jīng)后根中間支或皮質(zhì)類固醇注射治療。而在國內(nèi)，腰椎小關(guān)節(jié)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，普遍缺乏重視，多采用X線引導(dǎo)下阻滯脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支治療[6]，但需反復(fù)穿刺定位，且毒副反應(yīng)較高[7,8]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下射頻損毀腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支對腰椎小關(guān)節(jié)綜合征的治療效果和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎小關(guān)節(jié)有固定壓痛點(diǎn)；②慢性腰痛超過3個月，在翻身或活動后加重，疼痛的擴(kuò)散并非完全按照神經(jīng)根的區(qū)域分布，可放射至大腿部；③影像學(xué)檢查結(jié)果可見：腰椎小關(guān)節(jié)囊或周圍組織有鈣化、關(guān)節(jié)真空征、腰椎小關(guān)節(jié)邊緣形成骨贅或關(guān)節(jié)突增生；④診斷性小關(guān)節(jié)阻滯試驗(yàn)陽性，既往腰椎小關(guān)節(jié)內(nèi)注射利多卡因可以緩解腰痛80%以上，但一段時間藥物作用消失后腰痛復(fù)發(fā)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他腰部疾病引起的腰痛；②因椎間盤突出壓迫神經(jīng)根引起的腰痛；③存在坐骨神經(jīng)卡壓癥狀，跟臀試驗(yàn)和直腿抬高試驗(yàn)陽性；④特異性及非特異性炎癥、腰椎管腔狹窄、脊柱滑脫、腰椎腫瘤等引起的腰部疼痛；⑤合并嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重感染病灶、惡性腫瘤、糖尿病、結(jié)核等。

1.2 一般資料

選取2016年3月～2017年4月我院收治的80例腰椎小關(guān)節(jié)綜合征患者為研究對象，所有入選患者均符合上述標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組40例。觀察組男24例,女16例；年齡 47～78歲，平均（56.4±7.6）歲；平均病程（25.2±6.3）個月。 對照組男 23例,女 17 例；年齡 46～78 歲，平均（55.9±7.4）歲；平均病程（25.4±6.2）個月。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

對照組給予口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（中國藥科大學(xué)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H10960217，規(guī)格50 mg×20粒）消炎鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行治療，50 mg/次，每天2次，療程7 d，根據(jù)患者狀況，適當(dāng)調(diào)整療程，若疼痛無明顯緩解，可繼續(xù)治療7 d。觀察組給予超聲引導(dǎo)下射頻損毀腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支進(jìn)行治療，患者開放外周靜脈，常規(guī)消毒，腹下墊枕，俯臥，給予心電監(jiān)護(hù)。用記號筆描記定位腰椎棘突，根據(jù)標(biāo)記確定背部進(jìn)針點(diǎn)。嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，在Sonosite超聲系統(tǒng)下，采用Keppler耦合劑，將1×10-5MHz高分辨超聲探頭置于腰骶部進(jìn)行縱向掃描，超聲下一連續(xù)的強(qiáng)回聲光帶為骶骨，移動探頭，山峰狀強(qiáng)回聲光帶為腰椎棘突，探頭側(cè)向移動確定棘突及棘突間隙的位置，在患側(cè)橫斷位置移動調(diào)整探頭，找到小關(guān)節(jié)和橫突的移行部位，確定腰椎穿刺節(jié)段。在穿刺點(diǎn)行表面麻醉，射頻穿刺針在到達(dá)目標(biāo)靶點(diǎn)的過程中，通過調(diào)整針尖滑過堅硬的骨性組織，保持針尖縱軸與腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支成平行狀態(tài)，當(dāng)重疊達(dá)到最大時停止穿刺操作。給予50 Hz的高頻刺激測試患者感覺反應(yīng)，誘導(dǎo)出脹、麻等感覺后，給予2 Hz的低頻刺激測試患者運(yùn)動反應(yīng)。在感覺測試成功、運(yùn)動測試未誘導(dǎo)出下肢運(yùn)動后行射頻熱凝損毀。治療完成后，拔出射頻穿刺針，囑患者行臥床休息，觀察患者有無不良反應(yīng)。

1.4 觀察指標(biāo)

采用視覺模擬評分（VAS）評價患者腰痛程度，比較兩組患者入院時、出院時及治療結(jié)束后半年的VAS評分。VAS評分：0分為無痛；1～3分為能忍受的輕微的疼痛，不影響患者睡眠；4～6分為尚能忍受的疼痛，影響患者睡眠；7～10分為難以忍受的強(qiáng)烈疼痛。評分越高，表示患者疼痛越嚴(yán)重。根據(jù)治療前后VAS評分改善程度來評價臨床療效，顯效：VAS改善度≥70%，有效：70%＞VAS改善度≥30%，無效：VAS改善度＜30%。根據(jù)患者治療后的療效，評價患者臨床有效率，臨床總有效率=（治療后顯效例數(shù)＋治療后有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。副反應(yīng)情況：觀察兩組患者治療過程中和治療結(jié)束后半年是否出現(xiàn)背部皮膚感覺功能缺失和神經(jīng)根損傷等副反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。 以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時、出院時以及治療結(jié)束后半年VAS評分情況比較

入院時，兩組患者VAS評分無顯著差異（P＞0.05）；和入院時相比，出院時和治療結(jié)束后半年兩組患者VAS評分均降低，且觀察組VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者入院時、出院時以及治療結(jié)束后半年VAS評分情況比較（±s，分）

表1 兩組患者入院時、出院時以及治療結(jié)束后半年VAS評分情況比較（±s，分）

注：*和對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05

組別 n 入院時 出院時 治療結(jié)束后半年觀察組對照組t值P值40 40 7.78±1.19 7.80±1.18 0.08 0.94 2.16±0.43*3.87±0.78 12.14 0.00 4.40±0.85*5.96±1.01 7.47 0.00

2.2 兩組患者臨床療效情況比較

治療結(jié)束半年后，觀察兩組患者臨床療效情況，結(jié)果顯示，觀察組總有效率為90.0%，顯著高于對照組的52.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者副反應(yīng)情況

兩組患者治療過程中和治療結(jié)束后半年均未出現(xiàn)背部皮膚感覺功能缺失和神經(jīng)根損傷等副反應(yīng)。

3 討論

腰椎小關(guān)節(jié)綜合征是臨床腰痛最常見的原因之一。腰椎小關(guān)節(jié)的神經(jīng)供應(yīng)非常豐富，主要來自脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支。脊神經(jīng)分前后2支，脊神經(jīng)后支又分內(nèi)外2支，脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)沿途發(fā)出分支支配腰椎小關(guān)節(jié)。腰椎小關(guān)節(jié)經(jīng)常處于異常受力的狀態(tài)，易導(dǎo)致小關(guān)節(jié)炎癥[9]、異常骨質(zhì)增生，刺激相應(yīng)的腰脊神經(jīng)，產(chǎn)生腰痛。腰椎小關(guān)節(jié)綜合征性腰痛主要集中在腰部，也可放射至腹股溝和大腿，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者和其家屬帶來極大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著社會的發(fā)展，人口嚴(yán)重老齡化，腰椎小關(guān)節(jié)綜合征所致的腰痛逐年上升，尋求一條有效的治療途徑刻不容緩。目前臨床上針對腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛的治療方法主要采取傳統(tǒng)的理療[10,11]、小關(guān)節(jié)內(nèi)注射[12,13]、非甾體消炎藥等手段，但起效慢、療效差、易復(fù)發(fā)[14]。射頻是近幾年發(fā)展起來的治療腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛的新途徑[15]，射頻損毀技術(shù)是在阻滯神經(jīng)的基礎(chǔ)上，采用熱凝破壞特定的外周神經(jīng)技術(shù)，其通過升高針尖局部溫度達(dá)到損毀外周神經(jīng)的目的。射頻損毀神經(jīng)治療疼痛的效果顯著，方法可靠。有研究發(fā)現(xiàn)，射頻溫度80℃時，可觀察到神經(jīng)軸索結(jié)構(gòu)消失，30 d時神經(jīng)軸索壞死，60 d時神經(jīng)軸索被膠原纖維代替。因此，射頻損毀神經(jīng)可有效地阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，從而消除疼痛。此外，射頻熱凝定位準(zhǔn)確，損傷小，是臨床上消除疼痛安全有效的方法[16]。腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛是指腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)由于炎癥、退變、損傷等導(dǎo)致的病程持續(xù)3個月以上的腰痛。支配腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)唯一的感覺支配神經(jīng)是腰脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支，其解剖位置固定，是腰椎小關(guān)節(jié)性疼痛上傳的唯一通路，對其給予藥物進(jìn)行局部阻滯，可有效阻斷信號的傳導(dǎo)，在腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛的治療中發(fā)揮巨大作用。但是，局部封閉藥物療效持續(xù)較短，疼痛信號容易恢復(fù)上傳，通過射頻消融頻損毀腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，可徹底切斷疼痛信號上傳通路，療效明確且持久。

X線僅能觀測到骨骼[17]，無法觀測肌肉、神經(jīng)、軟組織等[18]；CT雖能觀測肌肉、神經(jīng)、血管、軟組織等結(jié)構(gòu)[19]，但其價格昂貴、輻射損傷大、操作時間長，且無法實(shí)時引導(dǎo)，故本研究選擇超聲作為引導(dǎo)工具[20]。其不僅可全程追蹤治療過程，清晰顯示血管、神經(jīng)等組織，避免操作過程中損傷神經(jīng)等組織，且無需造影劑。超聲引導(dǎo)下的射頻穿刺可明確治療靶點(diǎn)[8]，顯示穿刺軌跡，確保治療的安全、準(zhǔn)確、到位、全面[21]。

本研究選取2016年3月～2017年4月我院收治的80例腰椎小關(guān)節(jié)綜合征患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組40例。觀察組給予超聲引導(dǎo)下射頻損毀腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支進(jìn)行治療，對照組給予消炎鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行治療，采用視覺模擬評分（VAS）評價患者腰痛程度，比較兩組患者入院時、出院時及治療結(jié)束后半年的VAS評分，根據(jù)VAS評分來評價臨床療效；同時比較兩組患者治療過程中和治療結(jié)束后半年的副作用。結(jié)果顯示，入院時，兩組患者VAS評分無顯著差異；出院時和治療結(jié)束后半年兩組患者VAS評分均降低，且觀察組降低程度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療結(jié)束后半年，觀察組臨床有效率為90.0%，顯著高于對照組的52.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療過程中和治療結(jié)束后半年均未出現(xiàn)背部皮膚感覺功能缺失和神經(jīng)根損傷等副反應(yīng)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下射頻損毀腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支對腰椎小關(guān)節(jié)綜合征療效確切，安全性高，損傷小，不易復(fù)發(fā)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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