羅青

醫(yī)院規(guī)模的擴大、醫(yī)療設(shè)備的更新?lián)Q代等內(nèi)容除了要滿足人民群眾的醫(yī)療要求外，還要考慮到成本因素，只有成本低于醫(yī)療收費，醫(yī)院才能實現(xiàn)經(jīng)濟效益。而我國財政部所發(fā)布的新醫(yī)院財務(wù)、會計制度改革重點就是強化預(yù)算管理和成本管理，并為滿足成本核算的需要，在成本歸集和分配及其核算，提供了可靠的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和流程，為醫(yī)院開展成本核算提出強制性要求，這對于解決目前醫(yī)院普遍存在著高消耗、高支出、高成本經(jīng)營問題有著重要意義。但在新制度的具體實踐過程中，各醫(yī)院還存在不同程度的問題，由此還需對新醫(yī)院制度下成本核算過程進行深入研究。

一、新醫(yī)院財務(wù)制度成本核算現(xiàn)狀

成本不僅是醫(yī)院經(jīng)營方向決策的依據(jù)，還是綜合反映醫(yī)院工作質(zhì)量的重要指標，同時還是開展醫(yī)療市場競爭的先決條件。由此其重要性越來越突出：一方面在醫(yī)療衛(wèi)生資源有限的情況下，降低成本能夠為社會提供更好的衛(wèi)生服務(wù)；另一方面科學(xué)的成本核算是制定醫(yī)療機構(gòu)合理收費標準的依據(jù)，也是上報財務(wù)情況說明的附表。目前醫(yī)院成本核算已成為財務(wù)管理的重要組成部分，在核算過程中要堅持合法性、可靠性、相關(guān)性、權(quán)責發(fā)生制、一致性等重要原則，才能加強成本管理、規(guī)范成本分析和控制，完善成本考核和評估。

但由于過去部分醫(yī)院成本核算基礎(chǔ)較為薄弱，也沒有嚴格按照醫(yī)院財務(wù)制度管理的要求科學(xué)進行核算，只是追求簡單化，造成了成本核算質(zhì)量較差。具體來說主要有以下幾個方面的表現(xiàn)：

（一）醫(yī)院成本核算覆蓋率較低

由于各個醫(yī)院的情況不一樣，因此成本核算水平也相差較大。對于起步較晚的醫(yī)院，在新會計制度頒布后，盡管作出了較大的努力全面開展成本核算工作，但還是存在一些問題，如對醫(yī)院成本管理處于茫然狀態(tài)，不知該從哪里下手；認為成本核算過于復(fù)雜，對醫(yī)院成本管理停留在觀望地步；對核算管理軟件開發(fā)公司的選擇猶豫不決，或不舍得投資，導(dǎo)致成本核算工作停滯不前等。這些問題都制約了醫(yī)院成本合算的進程和質(zhì)量。

（二）成本核算細則不明確

醫(yī)改背景下頒布的新財務(wù)制度，對醫(yī)院的全面預(yù)算管理、收入支出管理、成本核算、凈資產(chǎn)管理等方面給出了相關(guān)規(guī)定和約束，但深入分析發(fā)現(xiàn)，此次制度的改革，在很多方面只是給出了大概方向，對其中的具體細則并沒有進行規(guī)定。以成本核算為例，各醫(yī)院核算的科學(xué)性和粗細化不一致，導(dǎo)致了各醫(yī)院的核算基礎(chǔ)不同，核算信息無法相比。如科室成本核算中，并沒有對間接費用進行統(tǒng)一規(guī)定，事實上水、電等費用可根據(jù)床位、人數(shù)進行分配。

（三）醫(yī)院信息一體化和標準化程度不高

相比較以往的醫(yī)院財務(wù)制度，此次改革進一步強調(diào)了要把成本核算細致化，由此使得成本核算和歸集更為復(fù)雜，方法也更加繁多。通過調(diào)查資料發(fā)現(xiàn)，這一改革主要主要帶來了以下問題：

1.成本項目的增多，增大了成本核算的復(fù)雜程度，會計信息化建設(shè)迫在眉睫，但實際上大多醫(yī)院還沒有統(tǒng)一、高效的財務(wù)信息軟件；

2.不同醫(yī)院對成本核算軟件的功能要求不同，并且目前醫(yī)院還沒有對科室名稱、管理編碼進行統(tǒng)一，由此限制了醫(yī)院間的信息溝通和交流，甚至部門間也會出現(xiàn)信息孤島，無法真實的反映出對醫(yī)院成本核算的控制結(jié)果。

二、新醫(yī)院財務(wù)制度下成本核算改進對策

（一）加強新醫(yī)院財務(wù)管理

一方面成本核算是涉及醫(yī)院管理全方位和全過程的工作，是財務(wù)管理過程中最為復(fù)雜的一項工程，若是沒有領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持，偶爾進行成本管理和危機成本控制只能為各種財物問題臨時拼湊出解決辦法，這種方法經(jīng)實踐證明是完全無效的。因此，醫(yī)院成本核算引起領(lǐng)導(dǎo)者的關(guān)注是十分必要的。

另一方面提高成本核算的自覺性。實踐證明，成本核算對醫(yī)院經(jīng)營管理不僅具有較大的促進作用，還是糾正醫(yī)院粗放式管理的較好途徑。成本作為一個價值范疇，在社會主義市場經(jīng)濟中是客觀存在的，加強成本管理，努力降低成本，無論對提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益，還是對提高社會效益，都是極為重要的，由此相關(guān)管理者應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，提高成本核算的主動性和自覺性。

（二）設(shè)立醫(yī)院統(tǒng)一的核算單元、編碼規(guī)則以及科室屬性

醫(yī)院作為非營利性組織，其機構(gòu)較為特殊，由此導(dǎo)致在核算過程中，核算單元或新設(shè)單元時容易出現(xiàn)歸屬不清的問題。在成本核算中，概括來說關(guān)鍵環(huán)節(jié)有兩個：一是最小核算單元的確定，這是整個成本核算框架構(gòu)建的基礎(chǔ)，主要是指醫(yī)院應(yīng)細化核算單元，統(tǒng)一科室屬性和編碼規(guī)則，以推動醫(yī)院間的數(shù)據(jù)共享及數(shù)據(jù)橫向的對比性；二是成本核算的定位，是一個醫(yī)院成本核算所要達到的水平。目前有一些醫(yī)院因為沒有成熟的成本核算的基礎(chǔ)工作或成本核算軟件，又為了應(yīng)付主管部門催要的成本報表，采取“快餐式”的辦法，無論是公用費用的分攤還是間接科室成本的結(jié)轉(zhuǎn)一律采取按人員數(shù)分配的辦法，失去了成本核算所要達到的目的，不能反映成本的真實情況。由此醫(yī)院財務(wù)部門應(yīng)結(jié)合經(jīng)營管理目標，把某部門、科室的業(yè)務(wù)活動分解為某項業(yè)務(wù)流程中的若干個作業(yè)，才能有利于提高項目成本、病種成本歸集與分配的準確性，有利于對科室、部門內(nèi)各項作業(yè)成本進行考核、評價與分析，也有利于在此基礎(chǔ)上加強對醫(yī)院價值鏈的管理。

（三）加強會計信息化建設(shè)

醫(yī)院成本核算工作越深入細化，需要收集、處理的數(shù)字群也越龐大，建立比較完善的信息系統(tǒng)將加快成本數(shù)據(jù)的采集、存儲、評估、分析和反饋的速度，并確保成本數(shù)據(jù)的準確性和全面性。這套信息系統(tǒng)不只是財務(wù)管理部門的專享，而應(yīng)是院內(nèi)其他職能科室都可根據(jù)實際需要，加以充分利用的平臺，以促進醫(yī)院精細化管理，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部信息交流無障礙。并且在完善信息化建設(shè)的同時，還要做好相應(yīng)的內(nèi)控工作，如：合理進行崗位設(shè)置和分工，并設(shè)立相互稽核、相互監(jiān)督和相互制約的機制，保障會計信息真實、可靠；加強電算化程序操作控制及系統(tǒng)安全控制等。最終以形成財務(wù)管理為核心的醫(yī)院綜合運營管理體系，即醫(yī)院ERP管理模式為目標，才能滿足新時期市場經(jīng)濟條件下醫(yī)院管理的新要求。

（四）明確成本對象

這就要求一方面醫(yī)院應(yīng)根據(jù)財務(wù)報告目的，核算醫(yī)院總成本，以便于主管部門及醫(yī)院管理者從總體上把握醫(yī)院成本水平及醫(yī)院總成本構(gòu)成，通過成本與收入的配比后的結(jié)余水平高低，評估財政、物價政策的合理性，并為醫(yī)改政策提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

另一方面要細化部門、科室成本。嚴格來說，科室成本核算在醫(yī)院成本核算中有著十分重要的地位，起著承上啟下的作用。它不僅是直接使用和消耗成本的基本單元，還是進一步進行醫(yī)療服務(wù)項目及病種成本核算的基礎(chǔ)，并且對于健全成本管理責任制也有著重要意義。由此在以科室、部門作為成本對象計算成本時，核算對象要盡可能地細分，凡是可以劃清管理范圍、明確經(jīng)濟責任、單獨進行業(yè)績考核的科室均應(yīng)確定為核算對象以提高績效考核的效果，同時通過縮小范圍，也可以簡化醫(yī)療服務(wù)項目及病種成本的計算。

三、結(jié)語

新醫(yī)院財務(wù)制度是以醫(yī)院的公益性和社會效益為第一原則，嚴格醫(yī)院預(yù)算管理和收支管理，加強成本核算與控制，強化醫(yī)院資產(chǎn)管理和資金使用效率，對規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費、提升醫(yī)院經(jīng)營管理水平等具有重要。由此醫(yī)院應(yīng)對成本核算工作予以高度重視，采取有效措施，科學(xué)規(guī)范地開展成本核算工作，促進醫(yī)院經(jīng)營管理進入精細化管理軌道。只有真實準確地計算醫(yī)療服務(wù)的成本，才能客觀公正地評價醫(yī)療服務(wù)的價值并且有效遏制不正常的醫(yī)療費用增長，保證醫(yī)院的正常經(jīng)濟運轉(zhuǎn)并向良性循環(huán)發(fā)展，并為提高人民群眾健康水平做出新的貢獻。（作者單位為廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）