韓飛舟

得了心臟病，尤其是得了冠心病后，該如何長期用藥？在臨床實(shí)踐中，我們會(huì)遇到兩種極端的態(tài)度：一種是，把自己變成“藥罐子”，只要聽說有用的藥物，來者不拒。另一種是，極度恐懼藥物的副作用，什么藥都不敢長期服用。這兩種態(tài)度都是不益于心臟病患者的康復(fù)治療的。那么，對(duì)于一個(gè)心臟病患者來說，如何服藥才是正確的方式呢？

我們先來看一個(gè)病例：患者男性，60歲，退休工人。因間斷胸痛半個(gè)月，突發(fā)劇烈胸痛3小時(shí)來急診室就診：既往有高血壓病史20余年，糖尿病史10余年，間斷服藥，未正規(guī)監(jiān)測。入院后心電圖和血心肌酶譜檢查提示“急性心肌梗死”，診斷考慮為：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性ST段抬高型心肌梗死、高血壓病2級(jí)（極高危）、2型糖尿病。入院后立即行急診冠脈造影，結(jié)果顯示：冠脈3支病變，其中前降支近中段100%閉塞，于前降支植入支架l枚。術(shù)后患者胸痛癥狀好轉(zhuǎn)，病情平穩(wěn)恢復(fù)。術(shù)后用藥：阿司匹林、氯吡格雷、依諾肝素、培哚普利、阿托伐他汀、琥珀酸美托洛爾，其他還包括降糖藥和改善缺血癥狀的硝酸酯類藥物。

本病例是典型的急性心肌梗死（AMI）患者，經(jīng)歷了常規(guī)治療過程。評(píng)估患者臨床特征：老年、男性；既往有多種冠心病危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病和高脂血癥，控制不佳；以劇烈胸痛入院，伴典型AMI心電圖表現(xiàn)。經(jīng)急診冠脈支架開通梗死相關(guān)動(dòng)脈及相應(yīng)藥物治療，患者病情平穩(wěn)，住院7天帶藥出院?，F(xiàn)在就是出院后服藥的問題。出院后，予以正規(guī)的冠心病二級(jí)預(yù)防藥物處方，包括抗血小板、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、他汀類藥物、B受體阻滯劑、降糖藥等。我們知道，支架置入術(shù)為患者開通了冠脈血管，仿佛是開通了一條高速公路，公路是否可以保證長期暢通和正常運(yùn)行，公路養(yǎng)護(hù)的作用非常重要。藥物治療就是血管和心臟養(yǎng)護(hù)的重要方法，在長期心臟康復(fù)中顯得尤為關(guān)鍵。

我們現(xiàn)在對(duì)上述冠心病的二級(jí)預(yù)防藥物做一個(gè)詳細(xì)的闡述。（在藥物的介紹中所用均是化學(xué)名，大家需關(guān)注藥物說明，不要被商品名所迷惑。）

一、抗血小板藥物

其作用是抑制血小板活化、聚集，抑制血栓形成，降低心血管不良事件發(fā)生。目前臨床上主要的抗血小板藥物是阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林已有100多年臨床應(yīng)用歷史，擁有超過200項(xiàng)大規(guī)模臨床研究證實(shí)治療獲益，需終身服用。氯吡格雷多用于支架置入術(shù)后，根據(jù)支架的類型和具體病情，一般服3個(gè)月～12個(gè)月，已經(jīng)得到大型臨床試驗(yàn)和長期臨床實(shí)踐的驗(yàn)證，并被國內(nèi)外指南推薦。目前還有一些新型抗血小板藥物逐漸進(jìn)入臨床，如普拉格雷和替格瑞洛。

病人長期服用抗血小板藥物，最關(guān)注的是出血問題，特別是阿司匹林，可抑制胃黏膜前列腺素的產(chǎn)生，削弱其屏障功能，易導(dǎo)致胃腸道并發(fā)癥的出現(xiàn)。中國專家共識(shí)指出，對(duì)于胃腸道出血的高危患者，可同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑治療。

另外，臨床中應(yīng)考慮到“氯吡格雷抵抗”的現(xiàn)象，要引起重視。它是指應(yīng)用氯吡格雷后不能達(dá)到預(yù)期的藥效學(xué)作用，表現(xiàn)為患者在接受氯吡格雷治療中仍有臨床事件發(fā)生，如出現(xiàn)心血管缺血事件，特別是支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率明顯升高，造成不良臨床后果。“氯格雷抵抗”應(yīng)對(duì)策略包括：（1）早期識(shí)別氯吡格雷抵抗；（2）增加氯吡格雷的負(fù)荷劑量和維持劑量；（3）聯(lián)合應(yīng)用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班）；（4）換用新型同類藥物；（5）避免藥物間相互作用等。

二、β受體阻滯劑

作用主要緣于抑制交感神經(jīng)張力和降低兒茶酚胺本身心臟毒性作用兩方面。對(duì)于冠心病患者，它可降低心肌收縮力，降低血壓和心率，從而降低心肌耗氧量和心絞痛的發(fā)作，是唯一兼有改善癥狀和改善預(yù)后作用的藥物。因此，指南推薦冠心病患者在康復(fù)過程中，如無禁忌癥均應(yīng)盡量使用β受體阻滯劑。目前臨床常用的β受體阻滯劑藥物有比索洛爾、卡維地洛和緩釋美托洛爾（倍他樂克）等。大量研究證實(shí)，β受體阻滯劑用于心衰患者可長期改善心功能、延緩心衰進(jìn)展、降低病死率。

但β受體阻滯劑在使用中有一些需要特別關(guān)注的問題。它具有負(fù)性肌力作用，心衰患者如果應(yīng)用時(shí)機(jī)、劑量不當(dāng)，也可加重病情。這也是很多患者顧慮之處。臨床應(yīng)用的總體原則是：待心衰病情穩(wěn)定、無水腫等液體潴留癥狀時(shí)，從小劑量開始應(yīng)用，酌情逐漸加量，達(dá)到長期維持。而且這類藥物在減量、停藥時(shí)必須逐漸緩慢進(jìn)行，避免突然停藥反跳，加重病情。低血壓、心動(dòng)過緩和支氣管哮喘等患者不宜使用。

三、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）

這兩類藥物均對(duì)心血管系統(tǒng)有保護(hù)作用，一般兩者選一種。ACEI被稱為心衰康復(fù)治療的基石，它是第一類經(jīng)證明能降低心衰患者病死率的藥物。冠心病康復(fù)治療過程中，ACEI被大量臨床試驗(yàn)證實(shí)是能夠改善冠心病預(yù)后的藥物。臨床常用藥物包括培哚普利、福辛普利、貝那普利等?！爸袊鳤CEI專家共識(shí)”推薦，慢性穩(wěn)定性冠心病患者有以下情況的必須服用ACEI：伴有左室收縮功能異常，或伴有高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病。

ACEI在使用時(shí)有以下注意點(diǎn)：血管神經(jīng)性水腫、妊娠等情況禁止使用；當(dāng)臨床上出現(xiàn)低血壓、血肌酐明顯升高提示腎功能不全、伴有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和高血鉀等情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)慎用；臨床應(yīng)用ACEI最困擾患者的不良反應(yīng)是咳嗽，發(fā)生率多在30%左右，成為阻礙ACEI臨床應(yīng)用的重要原因，可考慮替代藥物。

最初ARB常作為ACEI的替代藥物，用于ACEI因咳嗽等不良反應(yīng)不能應(yīng)用的情況。近年來，隨著ARB獲益證據(jù)的增加，指南中推薦應(yīng)用的級(jí)別逐步上升。多個(gè)指南已將ARB作為與ACEI并列的一線降壓用藥，“2013年中國心力衰竭指南”中肯定了ARB治療心衰的作用，但ARB不是首選推薦藥物，它仍處于替代ACEI的地位。臨床常用的ARB包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等。

四、他汀類藥物

大量證據(jù)證實(shí)，他汀類藥物可顯著降低冠心病不良事件、改善患者預(yù)后，已成為最重要的治療動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的藥物。他汀類藥物可有效降低膽固醇和低密度脂蛋白，延緩或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展；它還具有改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、抗炎、抑制平滑肌細(xì)胞遷移和聚集、穩(wěn)定斑塊等調(diào)脂以外的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。常用他汀類藥物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀等。

應(yīng)用他汀類藥物過程中，需關(guān)注肝損害和肌損害。這也是病人最關(guān)注和最擔(dān)心的問題。孤立性肝酶升高不等于肝損害，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測相關(guān)反應(yīng)，當(dāng)肝功能指標(biāo)大于3倍正常上限時(shí)需停藥。肌損害包括肌無力、肌痛、肌病和橫紋肌溶解等一系列反應(yīng)，但發(fā)生率較低。若服藥過程中出現(xiàn)以上肌肉癥狀，應(yīng)測定肌酸激酶（CK）。CK顯著升高（>5倍正常上限），應(yīng)終止他汀類藥物治療。如果肌肉癥狀嚴(yán)重，引起日常不適，即使CK水平≤5倍正常上限，也應(yīng)考慮終止他汀類藥物治療。

近年來，與他汀類藥物治療相關(guān)的糖代謝紊亂越來越引起臨床的廣泛關(guān)注，但其機(jī)制尚不清楚。盡管如此，與其治療所帶來的臨床獲益相比，可能的糖代謝紊亂仍顯得微不足道：一方面增加的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際上較低，每10年僅約1%；另一方面他汀類藥物治療的心血管獲益仍明顯大于糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床上對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病患者應(yīng)用他汀類藥物治療是毋庸置疑的。

五、降壓、降糖藥物

對(duì)于合并高血壓病、糖尿病的患者，需加降壓、降糖藥物，控制血壓、血糖達(dá)標(biāo)：血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg；血糖控制目標(biāo)為糖化血紅蛋白≤7%。

六、提高患者的服藥依從性

我國心臟病患者服藥依從性差，主要表現(xiàn)在對(duì)藥物的了解不全面，過分關(guān)注藥物的副作用。所以對(duì)于患者和家屬來說，要充分了解藥物治療的必要性及停用藥物治療的后果，要權(quán)衡藥物的副作用和停藥后所帶來的后果之間孰輕孰重，配合醫(yī)生觀察藥物的不良反應(yīng)，嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整藥物，這樣才可以顯著提高治療依從性，提高心臟病患者的生存率。

七、在心臟康復(fù)中應(yīng)考慮的藥物管理問題

進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)的心臟病人，要特別關(guān)注藥物不良反應(yīng)對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的影響：比如像抗心絞痛類的藥物硝酸酯類（如硝酸甘油、硝酸異山梨酯等）和鈣拮抗劑（如地爾硫卓、維拉帕米等）都具有外周血管擴(kuò)張作用，在運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)需注意低血壓和體位性低血壓的發(fā)生，避免進(jìn)行突然改變體位或從事其他活動(dòng)。他汀類藥物引起的肌痛或乏力等癥狀，可能導(dǎo)致患者的運(yùn)動(dòng)耐量下降或?qū)\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的依從性差，可以適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量。服用利尿劑的患者容易出現(xiàn)過度疲勞和虛弱，這可能是酸堿失衡或電解質(zhì)失衡的早期癥狀，需要監(jiān)測變化。服用地高辛的患者出現(xiàn)頭暈、惡心、心律失常和意識(shí)障礙，可能是地高辛中毒癥狀，應(yīng)注意早期識(shí)別，和醫(yī)生多溝通，阻止嚴(yán)重或致命后果的發(fā)生。

總之，心臟康復(fù)的藥物處方因重視“三性”，即有效性、安全性和依從性的管理、隨訪與服務(wù)。醫(yī)生給予個(gè)體化的藥物和劑量選擇與調(diào)整，要關(guān)注藥物的相互作用和安全性，而患者也要了解藥物，明確在心臟康復(fù)過程中，藥物治療的重要性，嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，提高堅(jiān)持服藥的依從性。