由寶劍　錢夢勇 樊桂成　徐靜　劉丹　任小燁 　佘佳蔓

摘 要：公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升是一直以來備受關(guān)注的問題，涉及民生、政府醫(yī)保資金的收支等多個(gè)方面，降低醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用刻不容緩，這就需要醫(yī)院不斷提高管理水平，通過各種渠道改變此現(xiàn)狀。本文從公立醫(yī)院微觀管理角度出發(fā)，從人力資源管理、資產(chǎn)管理、成本管理等幾個(gè)重要方面分析，并通過一系列措施的實(shí)施，公立醫(yī)院可以控制部分運(yùn)營成本，降低醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，緩解人民群眾日益增長的美好生活需要與不平衡和不充分發(fā)展之間的矛盾。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用；人力資源；資產(chǎn)；成本

一、控費(fèi)的背景

2009年，醫(yī)改新政陸續(xù)頒布實(shí)施，衛(wèi)生總費(fèi)用投入不斷攀升，但效果并不盡如人意。2010―2016年間我國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例保持在接近5%―6%甚至以上，呈逐漸增加趨勢，我國衛(wèi)生總費(fèi)用及人均衛(wèi)生費(fèi)用發(fā)展態(tài)勢見下表。

全國衛(wèi)生總費(fèi)用及人均衛(wèi)生費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，從結(jié)構(gòu)上來看政府衛(wèi)生支出所占比例有所提升，與2010年28.7%對比，2016年已升至30.0%，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例也在節(jié)節(jié)升高。

《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告2014》（以下簡稱報(bào)告）指出，近三年我國衛(wèi)生總費(fèi)用平均增長速度達(dá)到13.2%，為同期GDP增長速度的1.62倍，如果不能控制當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用過快增長勢頭勢必會給政府財(cái)政、實(shí)體經(jīng)濟(jì)背上沉重的負(fù)擔(dān)；從2000年至2013年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的年平均增幅較支出的年平均增幅為1.19%，據(jù)此推測，2024年就出現(xiàn)基金累計(jì)結(jié)余虧空7，353億。

因此，報(bào)告建議我國衛(wèi)生總費(fèi)用增長速度要與國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度相協(xié)調(diào)，并應(yīng)嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，以防止因各級財(cái)政支出壓力過大而導(dǎo)致的“醫(yī)療費(fèi)用社會經(jīng)濟(jì)危機(jī)”在中國上演。報(bào)告預(yù)測，到2020年，我國將初步建立分級醫(yī)療服務(wù)體系；到2030年，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)服務(wù)工作量將達(dá)到40%，公立醫(yī)院下降到60%，這對公立醫(yī)院來說亦是一個(gè)“危機(jī)”，即不是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量增加，就是公立醫(yī)院數(shù)量大幅度減少，而且這個(gè)結(jié)果在醫(yī)改政策推動下是必然的，2017年底初現(xiàn)端倪。

二、控費(fèi)的選擇

從政府管理角度講，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用上漲過快，一是讓人民群眾日益增長的美好生活需要與不平衡和不充分發(fā)展之間的矛盾得以延續(xù)，二是讓醫(yī)保資金難以為繼，所以從控費(fèi)的角度來看，有宏觀的和微觀兩個(gè)層面。宏觀層面是改革政府管理部門，加強(qiáng)其管理功能，如重組政府醫(yī)保資金管理部門，實(shí)施醫(yī)保資金多種精細(xì)化管理方法等。

從微觀層面講，控費(fèi)的路徑選擇即是對公立醫(yī)院的各種管理改革，尤其以建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為主要手段，故本文僅著眼于微觀，即公立醫(yī)院在控費(fèi)的要求下，如何降低成本，增加自身的競爭力。本文僅就微觀控費(fèi)進(jìn)行分析探討。

三、控費(fèi)的主要路徑

1.盤活人力資源，提升人力資源效率

（1）人力資源管理現(xiàn)狀。公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，雖無市場化，但是從20世紀(jì)80年代開始的“公立醫(yī)院也要遵循經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事，開展經(jīng)濟(jì)核算”的號召下，其實(shí)也參與了市場競爭，其中以收支結(jié)余提取獎(jiǎng)金的方式就是一個(gè)明顯的例子。

另外，公立醫(yī)院的行政后勤人員參與市場化的程度較低，且此部分管理者多是帶有關(guān)系色彩的、并不能充分展現(xiàn)知識水平的管理者，因此相對于高效率的市場化單位來講，管理水平低下。

（2）解決對策。任何改革，人是第一要素，公立醫(yī)院控費(fèi)工作的開展也是如此。公立醫(yī)院若不建立科學(xué)的人力資源管理體系的話，管理人員的積極性是很難調(diào)動的，長此以往甚至已經(jīng)形成一種慣性，思維很難改變，對新生事物就會不斷抗拒。同時(shí)，公立醫(yī)院因體制原因，也很難在醫(yī)院里找出既懂市場經(jīng)營，又懂管理的領(lǐng)導(dǎo)者，因此決策者的眼光要向外，公開競聘職業(yè)化管理者，例如向長庚醫(yī)院的管理者學(xué)習(xí)。

聘請具有行業(yè)背景的管理者，能深度理解醫(yī)院人力資源困局，“精兵簡政”，有效處理因改革帶來的人事變動問題，所以，人的變動是公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型的第一要素，也是實(shí)現(xiàn)降低人力費(fèi)用的第一要素。

相當(dāng)一段時(shí)間，公立醫(yī)院人員管理效率非常弱化，甚至是人力資源部門功能不清的問題在絕大多數(shù)醫(yī)院都是一個(gè)顯而易見的事情，并且醫(yī)改已經(jīng)走過十年的時(shí)間，近期國家在醫(yī)改方面又發(fā)布了很多新政策，公立醫(yī)院應(yīng)以此為契機(jī)，對人員實(shí)施定崗定編，理順各種勞資關(guān)系，開展績效工資改革，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，以調(diào)動廣大一線醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的積極性，降低醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。

2.盤活各種資產(chǎn)，提高資產(chǎn)使用效率

（1）資產(chǎn)管理現(xiàn)狀。醫(yī)院擁有或者使用，能以貨幣計(jì)量并能帶來一定經(jīng)濟(jì)效益的經(jīng)濟(jì)資源，是醫(yī)院資產(chǎn)。它主要包含了醫(yī)院的固定資產(chǎn)、流動資產(chǎn)以及無形資產(chǎn)。但是隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，在市場經(jīng)濟(jì)體制的沖擊下，公立醫(yī)院在資產(chǎn)管理方面存在著某些弊端，提高效率也就成為控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的另一個(gè)路徑。

資產(chǎn)管理弊端較多，如資產(chǎn)管理制度的不完善，缺乏有效的管理、監(jiān)督機(jī)制。在管理制度方面，長時(shí)間受到舊習(xí)慣的影響，無章可循。再如固定資產(chǎn)內(nèi)部管理機(jī)制不健全，沒有明確資產(chǎn)使用單位與管理單位的相關(guān)職責(zé)、權(quán)限，使得管理職能分散。制度的不健全導(dǎo)致部門之間缺乏溝通，缺乏相互制約的能力，出現(xiàn)相互抵制、拉對方后腿的現(xiàn)象，缺乏有效的分級管理，造成固定資產(chǎn)賬目與實(shí)賬不清，資產(chǎn)使用效率極低，甚至提前報(bào)廢、損毀。而且，對于資產(chǎn)重視購置，輕視考核，造成了資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。

（2）解決對策。強(qiáng)化公立醫(yī)院資產(chǎn)管理，提升資產(chǎn)使用效率，是降低醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的重要手段。第一，進(jìn)一步建立健全資產(chǎn)的管理、使用等制度，實(shí)行分級管理、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)目標(biāo)責(zé)任制。對固定資產(chǎn)進(jìn)行定期或按月進(jìn)行盤點(diǎn)，快速提高使用效率。第二，注重分析資產(chǎn)經(jīng)營效益，通過采用科學(xué)的方法，提升資產(chǎn)的經(jīng)濟(jì)效益。強(qiáng)化醫(yī)院各部門的基礎(chǔ)工作，提升數(shù)據(jù)可信度，提高分析的準(zhǔn)確性。采取科學(xué)的綜合分析法，分析、預(yù)測出醫(yī)院發(fā)展程度、資金的價(jià)值等，從而對資產(chǎn)經(jīng)營效益做出更深層次的分析。

3.加強(qiáng)內(nèi)控，降低各種成本

（1）成本管理現(xiàn)狀。要提供優(yōu)質(zhì)高效和可接受的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，就要深化成本核算，并進(jìn)行精細(xì)化核算，實(shí)行責(zé)任制核算方法，建立標(biāo)準(zhǔn)化體系，提高效率，降低成本，也就是控制了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的不斷攀升。

雖然2011―2012年的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)制度和會計(jì)制度改革，強(qiáng)化了成本管理意識，但幾年過去了，公立醫(yī)院的成本核算和管理并不盡如人意，整體成本核算的準(zhǔn)確性體系并沒有建立起來。

（2）解決對策。第一，公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用不斷攀升的主要原因之一是原材料成本居高不下，因此加強(qiáng)內(nèi)部控制首當(dāng)其沖。公立醫(yī)院科室原材料成本率居高不下的是管理失控的問題，因此，處理此事項(xiàng)的解決方案是通過技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制，例如“二級庫管理”、合理設(shè)定科室材料消耗標(biāo)準(zhǔn)，制定合理的庫存管理制度。第二，重視供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)管理，降低源頭成本是控制費(fèi)用的重要策略。公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是免收稅金的，因此稅對公立醫(yī)院成本費(fèi)用的影響極大，若在采購時(shí)能考慮稅的問題，將會降低不少的費(fèi)用支出，即盡量選擇低稅率的原材料。

公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升是一直以來備受關(guān)注的問題，涉及民生、政府醫(yī)保資金的收支等多個(gè)方面，降低醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用刻不容緩，這就需要醫(yī)院不斷提高管理水平，通過各種途徑，改變此現(xiàn)狀，因此，轉(zhuǎn)變經(jīng)營思維，重構(gòu)流程，改變經(jīng)營，也都是我們需要關(guān)注的重要方面，相信通過一系列措施的實(shí)施，公立醫(yī)院可以控制部分運(yùn)營成本，降低醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，使人民群眾日益增長的美好生活需要與不平衡和不充分發(fā)展之間的矛盾得到緩解。

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