王強(qiáng)

摘 要：醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)基本的社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)制度，通過個(gè)人或單位的繳費(fèi)來建立醫(yī)療基金的保險(xiǎn)方式給參保人員提供一定幅度的醫(yī)療服務(wù)支持和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償[1]。新形勢(shì)下的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)首要面臨的問題就是城鄉(xiāng)之間的醫(yī)保整合，對(duì)此，本文詳細(xì)分析了現(xiàn)行城鄉(xiāng)醫(yī)保整合之間的現(xiàn)狀與問題，并提出了建設(shè)性的整合策略，希望對(duì)當(dāng)前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合的發(fā)展提供一定參考價(jià)值。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；制度整合；問題與策略分析

文章編號(hào)：1004-7026（2018）05-0102-02 中國圖書分類號(hào)：F842.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的整合主要是農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的融合與發(fā)展。農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要是為解決廣大農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)問題而創(chuàng)建的社會(huì)保險(xiǎn)福利，它的特點(diǎn)是政府參與的力度大，財(cái)政金額的支撐和引導(dǎo)作用強(qiáng)[2]。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度則是針對(duì)城鎮(zhèn)人群的一種“人人參?！钡尼t(yī)療社會(huì)服務(wù)制度，由國務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》得知，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度主要是保障了城鎮(zhèn)非在職居民的醫(yī)療服務(wù)需求，是為了全面增加和提高醫(yī)療參保人群和醫(yī)療服務(wù)待遇的有效制度保障[3]。新形勢(shì)下加速和促進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的整合是醫(yī)療服務(wù)社會(huì)保險(xiǎn)創(chuàng)新改革的當(dāng)務(wù)之急。

1 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的問題現(xiàn)狀分析

長期以來，城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療保險(xiǎn)制度一直是處于分制、割裂的狀態(tài)。這種時(shí)間積累出的差異與矛盾給城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的整合帶來了難度，主要有以下幾個(gè)方面的問題：

1.1 城鄉(xiāng)待遇不平衡

現(xiàn)行的醫(yī)保政策仍然差別待遇新農(nóng)合制度和居民醫(yī)保，這其中的差異主要表現(xiàn)為三種不同的尺度標(biāo)準(zhǔn)[4]。一是門診待遇，城鎮(zhèn)居民在市三級(jí)醫(yī)院門診能夠報(bào)銷30%比例的醫(yī)藥費(fèi)，而新農(nóng)合人員則不享受同等待遇；二是住院報(bào)銷，城鎮(zhèn)居民能夠依照住院的費(fèi)用進(jìn)行分段報(bào)銷，且成年人與未成年人住院分段報(bào)銷的比例各不相同，而新農(nóng)合人員的住院報(bào)銷管理中則不區(qū)分成年人與未成年人，且不同的就診醫(yī)院等級(jí)其分段報(bào)銷費(fèi)用和比例有區(qū)分。城鄉(xiāng)基礎(chǔ)醫(yī)保之間的待遇水平長期處于不平衡的發(fā)展?fàn)顟B(tài)之中，要做到整合制度、平均待遇還需要長足的時(shí)間來融合和發(fā)展。

1.2 醫(yī)保基金差異大

城鄉(xiāng)之間醫(yī)?；鹗窃谕徽呦碌姆謪^(qū)管辦制度，區(qū)域分化發(fā)展差異明顯，存在有些地區(qū)基金富足、有些地方基金維持困難的不平衡現(xiàn)象。這主要是由于不同地區(qū)的個(gè)體情況差異造成的，如人口結(jié)構(gòu)、疾病發(fā)病率、居民就醫(yī)習(xí)慣等差異和不同。顯而易見的是，人口老齡化嚴(yán)重和疾病發(fā)病率高的地區(qū)對(duì)于醫(yī)保基金的需求和依賴度明顯較強(qiáng)，醫(yī)?；鹬饕空?cái)政扶持來勉力維持收支平衡、滿足當(dāng)?shù)蒯t(yī)保人員需求。同時(shí)各地區(qū)的醫(yī)保制度各有差異，參保人員能夠得到的實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用也各不相同，醫(yī)?；鸬闹С銮闆r也隨之不同，這些地區(qū)政策制度方面的差異直接關(guān)聯(lián)著地區(qū)醫(yī)?；鸬呢?cái)政收支情況。

1.3 籌資金額增長難

醫(yī)保基金支出的自然增長率高于籌資金額的上漲幅度水平，這就產(chǎn)生了居民醫(yī)保的不合理和矛盾?；I資金額增長緩慢，同時(shí)提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇則十分困難，有可能出現(xiàn)籌資金額提高了，但少數(shù)醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目的待遇標(biāo)準(zhǔn)卻反而降低的情況。除此之外，中央政府對(duì)于城鄉(xiāng)醫(yī)保整合制度僅提出了大方向的要求和目標(biāo)，并未出臺(tái)詳細(xì)的實(shí)施細(xì)則，使得基本醫(yī)保的制度嚴(yán)重碎片化、地區(qū)化，職工慢性病和住院情況所能享受到的醫(yī)保待遇和服務(wù)會(huì)隨著城鄉(xiāng)、地區(qū)的差異而有所變化和不同。這種頂層設(shè)計(jì)的空缺和不足增加了居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資金額增長的難度，埋下了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的風(fēng)險(xiǎn)。

2 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的實(shí)踐發(fā)展措施

城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合是縮小城鄉(xiāng)差距、促進(jìn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的必然過程。通過對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合的問題現(xiàn)狀分析，本文提出了以下有建設(shè)性的實(shí)踐發(fā)展措施：

2.1 健全城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系

首先，國家應(yīng)盡快出臺(tái)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的指導(dǎo)性文件和實(shí)施細(xì)則，在醫(yī)保服務(wù)的對(duì)象范圍、報(bào)銷情況、各地區(qū)之間的銜接轉(zhuǎn)化等方面做出明確規(guī)定，從而健全城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系，加快城鄉(xiāng)居民基礎(chǔ)醫(yī)保的整合速度。本文主要從兩個(gè)方面來探討了如何健全城鄉(xiāng)一體化的保障體系：

2.1.1 提升城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度管理的統(tǒng)籌層次。上層建筑對(duì)現(xiàn)實(shí)實(shí)踐具有強(qiáng)大的指導(dǎo)作用，能夠明顯拉近、改善和優(yōu)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系之間的差異、矛盾和結(jié)構(gòu)。同時(shí)有利于提高城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬谋ｋU(xiǎn)安全系數(shù)，增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險(xiǎn)能力，極大地保障了城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬墓芾磉\(yùn)行安全，給城鄉(xiāng)醫(yī)保制度融合創(chuàng)造了良好的基礎(chǔ)條件?？傊∪青l(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系可以通過省級(jí)的統(tǒng)籌層次來緩解具體行政管理方面的束縛，從而促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的發(fā)展。

2.1.2 確立城鄉(xiāng)醫(yī)保各險(xiǎn)種的轉(zhuǎn)移制度規(guī)范。職工是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中的主要繳納人群之一，職工人群醫(yī)保制度中各險(xiǎn)種之間的繳費(fèi)年限、服務(wù)制度、報(bào)銷費(fèi)用折算直接關(guān)系到個(gè)體參保人員的切身利益，因而必須明確醫(yī)療保險(xiǎn)中各險(xiǎn)種之間的轉(zhuǎn)移制度規(guī)范、科學(xué)設(shè)計(jì)各險(xiǎn)種之間的折算系數(shù)和比例，從而清掃醫(yī)療保險(xiǎn)中的“蜘蛛網(wǎng)”地帶，為建設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化的醫(yī)療保障體系掃清了障礙、打下了基礎(chǔ)。

2.2 拓展并擴(kuò)大參保人群范圍

擴(kuò)大參保人群范圍主要通過打破地域戶籍限制和保障特殊人群的醫(yī)療待遇來拓展醫(yī)保的服務(wù)領(lǐng)域。打破地域戶籍限制主要是針對(duì)外來務(wù)工人員所提出的醫(yī)保拓展建議。由于各地區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，外來務(wù)工已經(jīng)成為了典型的社會(huì)現(xiàn)象，因而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的范圍也應(yīng)當(dāng)覆蓋外來務(wù)工這一日漸增多的人群，制度整合設(shè)計(jì)應(yīng)保障外來人口與本地戶籍人口享有基本同等的待遇，適當(dāng)給與政府財(cái)政的支持，從而保障外來務(wù)工人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全。特殊人群是指家庭貧困、身體殘障或者遭遇突變難以參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的人群。對(duì)此，可以通過增加醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)補(bǔ)助金額來幫助特殊人群加入醫(yī)保，從而增強(qiáng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全面性、服務(wù)性，最終提升醫(yī)保的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

2.3 調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平

本文主要探討了三個(gè)方面的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平的調(diào)整：其一，拉大分級(jí)報(bào)銷的差異。城鄉(xiāng)醫(yī)保資源不均和基層人才缺乏的問題可以通過拉大分級(jí)報(bào)銷的比例差距來逐漸改善，同時(shí)實(shí)行“雙向轉(zhuǎn)診”的制度以增加居民醫(yī)療服務(wù)的靈活性、便捷性?！胺旨?jí)報(bào)銷”是引導(dǎo)患者逐級(jí)轉(zhuǎn)診、平衡地區(qū)醫(yī)療差異的有效手段，有助于實(shí)現(xiàn)“對(duì)癥就醫(yī)、對(duì)醫(yī)就?！钡睦硐脶t(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系。其二，適當(dāng)提高特殊或重大疾病的報(bào)銷比例。針對(duì)“因病致貧”的特殊情況，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度政策應(yīng)當(dāng)有所傾斜，提高這部分困難人群的醫(yī)療報(bào)銷比例，充分體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的公益性和服務(wù)性，提高醫(yī)保的影響力。除此之外，還可以通過發(fā)展中醫(yī)藥的服務(wù)事業(yè)，鼓勵(lì)居民采取中西結(jié)合的醫(yī)療方式，從而減輕治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

結(jié)束語

城鄉(xiāng)醫(yī)保的整合還需要一段長足的時(shí)間來逐漸融合、調(diào)整和發(fā)展，相關(guān)地方政府應(yīng)當(dāng)正視城鄉(xiāng)醫(yī)保整合中的現(xiàn)狀與問題，在中央政府的指導(dǎo)下以發(fā)展的、長遠(yuǎn)的眼光逐步改善、健全城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保體系建設(shè)，千萬不能操之過急，而是應(yīng)當(dāng)彩取“烹小鮮”的精神態(tài)度來面對(duì)和解決城鄉(xiāng)醫(yī)保之間的矛盾差異，從而促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度的整合發(fā)展。

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