張先敬

本文對(duì)醫(yī)院病歷檔案管理的現(xiàn)狀進(jìn)行了闡述，分析7醫(yī)院增強(qiáng)法律意識(shí)，加強(qiáng)病歷檔案管理的方法和對(duì)策，對(duì)醫(yī)院規(guī)范化和制度億管理提出7自a的想法和見解。

法律意識(shí) 病歷檔案管理

醫(yī)院病歷檔案管理現(xiàn)狀分析

第一，法律意識(shí)淡薄。醫(yī)學(xué)學(xué)科本身存在著高度的不確定性，醫(yī)者在工作中難以做到完全的十全十美，加之受到近年來醫(yī)療處理事故的處理?xiàng)l例頒布的影響，醫(yī)護(hù)糾紛呈現(xiàn)出新的局面和特征，明確職責(zé)成為醫(yī)療過程中至關(guān)重要的一件事情。然而，部分醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)淺薄，沒有足夠的自我保護(hù)意識(shí)，對(duì)醫(yī)師法中的相關(guān)條文知之甚少，在工作中經(jīng)常出現(xiàn)不按章辦事的情況，最終導(dǎo)致醫(yī)療糾紛出現(xiàn)的時(shí)候不能有效舉證，進(jìn)而導(dǎo)致官司失敗或者喪失名譽(yù)。

第二，病歷錄入缺乏規(guī)范性。從目前的情況來看，部分醫(yī)護(hù)人員在錄入病歷的時(shí)候內(nèi)容不完整、態(tài)度不端正，病歷內(nèi)容或者不完整或者有失誤，不能作為反映醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量的憑據(jù)。此外，一些醫(yī)護(hù)人員所錄入的診斷依據(jù)不夠充分，所用的醫(yī)學(xué)術(shù)語也不夠?qū)I(yè)，導(dǎo)致病歷失去了收藏成為檔案的價(jià)值，未來同樣或者類似病患的處理不能將之作為參考依據(jù)，影響了病歷檔案管理的效果和效率。

提升法律意識(shí)、強(qiáng)化醫(yī)院病歷檔案管理的方法和對(duì)策

（1）提升醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員法制教育 在醫(yī)療體制改革和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例出臺(tái)之后，人們?cè)卺t(yī)患糾紛上的維權(quán)意識(shí)得到了大幅度提升，廣大醫(yī)護(hù)工作者和病歷檔案管理工作者應(yīng)該意識(shí)到病歷檔案的如實(shí)記載功能，感受到其在醫(yī)院管理之中的重要性。法庭在處理醫(yī)療侵權(quán)案件的時(shí)候以文字依據(jù)為主要憑據(jù)，這就意味著只有文字資料才能作為案件處理過程中具有法律效應(yīng)的證據(jù)，其他任何口頭承諾都不能作為有效證據(jù)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)將提升病案錄入質(zhì)量作為首要的任務(wù)，之后病歷檔案管理工作者要加強(qiáng)對(duì)病歷檔案的收集、整理和保管工作，使得病歷檔案能及時(shí)歸檔，并在必要的時(shí)候發(fā)揮作用。筆者所在醫(yī)院近年來愈加重視病歷檔案的錄人工作，時(shí)刻向醫(yī)護(hù)人員和病歷檔案管理人員強(qiáng)調(diào)提升法制觀念的重要意義，并定期組織《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)》、《病歷書寫規(guī)范》的學(xué)習(xí)和宣講，動(dòng)態(tài)監(jiān)督和檢查醫(yī)療文書的錄人工作。

（2）提升病案生成環(huán)節(jié)工作質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生概率

第一，要提升病歷錄入質(zhì)量。病歷的錄入應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格地遵守醫(yī)療行政管理部門的相關(guān)規(guī)定，并且應(yīng)當(dāng)只由具備相應(yīng)資格的醫(yī)務(wù)人員填寫，而那些進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)生填寫的病歷，必須經(jīng)過主治醫(yī)師修改和補(bǔ)充、確認(rèn)準(zhǔn)確性并電子簽名之后才能人檔。在醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)的過程中，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加大病案錄入方面的培訓(xùn)力度；在醫(yī)務(wù)人員日常工作中，醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)每次查房和檢查下級(jí)醫(yī)師工作的過程中，必須將檢查病案作為檢查重點(diǎn)，要求醫(yī)務(wù)人員在病歷格式、病歷內(nèi)容、醫(yī)學(xué)術(shù)語的運(yùn)用上都日趨規(guī)范，并符合技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生法規(guī)的要求，做到邏輯清晰、醫(yī)理明確、字跡規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員錄入的病歷應(yīng)當(dāng)能夠如實(shí)、準(zhǔn)確地反映出病患的體征和癥狀，并在結(jié)合輔助檢查的前提下寫出診斷結(jié)果和治療方案，并將治療過程中可能出現(xiàn)的不良后果記錄在病歷之中。

第二，要做好首次病程記錄工作。對(duì)于危重和急診患者，醫(yī)院要及時(shí)地對(duì)其開展首次病程記錄工作，對(duì)病患的首次就診時(shí)間、病史采集時(shí)間進(jìn)行精準(zhǔn)的記錄，并且必須在八小時(shí)之內(nèi)完成首次病程記錄。鑒于臨床醫(yī)生工作時(shí)間長、手術(shù)任務(wù)多，值班醫(yī)生應(yīng)當(dāng)及時(shí)檢查新人院的平診病人，并對(duì)其進(jìn)行治療和病歷錄入。

（3）健全檔案管理規(guī)章制度，做好檔案歸檔工作

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將病歷檔案管理規(guī)章制度的建立放在重要日程上，病歷檔案管理人員需要嚴(yán)格地把好出庫和入庫關(guān)卡，對(duì)于那些不合格的病案要及時(shí)退回科室修改，堅(jiān)決不允許其人檔歸檔，在病歷檔案管理過程中要嚴(yán)格地遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的相關(guān)要求。在檢查出院病案的過程中，首先要開展格式化檢查，對(duì)缺陷內(nèi)容進(jìn)行標(biāo)注，最后進(jìn)行甲級(jí)病案率統(tǒng)計(jì)。

（4）提升對(duì)病歷檔案管理工作的重要性認(rèn)識(shí)，規(guī)范病歷檔案管理流程

首先，病歷檔案管理人員要加強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，認(rèn)真對(duì)待病歷整理、錄入、編碼過程中的各項(xiàng)工作，在發(fā)現(xiàn)病歷之中存在的問題時(shí)要第一時(shí)間內(nèi)與科室聯(lián)系，確保病歷內(nèi)容準(zhǔn)確無誤。

其次，要加強(qiáng)病案的復(fù)印和病歷封存工作。近年來，越來越多的患者要求復(fù)印病歷，病歷檔案管理人員要做好審核工作，要求其出具相關(guān)證明資料并予以嚴(yán)格審核，使得病歷復(fù)印工作能夠有序進(jìn)行。原則上來講，申請(qǐng)人可以在每一次醫(yī)療活動(dòng)結(jié)束之后，依據(jù)與病人之間的委托證明材料進(jìn)行病歷復(fù)印，但是只能復(fù)印一次。醫(yī)療糾紛發(fā)生的時(shí)候，病歷檔案管理人員應(yīng)當(dāng)依照當(dāng)事人或者病患家屬的要求進(jìn)行病歷封存，并負(fù)責(zé)對(duì)封存的病歷進(jìn)行保管。

再次，要完善病歷借閱制度，規(guī)范病歷借閱管理。醫(yī)院病歷檔案管理部門要制定嚴(yán)格的借閱手續(xù)和制度，對(duì)借閱范圍和借閱責(zé)任進(jìn)行明確的規(guī)定，最大限度地保護(hù)病人隱私、維護(hù)病歷檔案的嚴(yán)肅性和權(quán)威性。病歷檔案管理人員要對(duì)病歷借閱的人員、時(shí)間和地點(diǎn)進(jìn)行詳盡的記錄，并要求相關(guān)人員在48小時(shí)之內(nèi)歸還病歷，超出歸還時(shí)間要派專人予以催還。病歷借閱用途應(yīng)當(dāng)局限在疑難、罕見或者死亡病歷的討論以及醫(yī)療糾紛定責(zé)止紛的過程中。尤其是在涉及到醫(yī)療糾紛案件的病歷借閱中，病歷檔案管理部門要專門對(duì)其進(jìn)行專柜保管，嚴(yán)格地限制其借閱的范圍。

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