魏欣

通過對美、澳、德、日四國的醫(yī)療保險支付方式發(fā)展歷程和特點的系統(tǒng)性研究，借鑒發(fā)達(dá)國家和地區(qū)在建立和實行DRGs付費制度的先進(jìn)經(jīng)驗，探討DRGs醫(yī)療保險費用支付方式在我國的應(yīng)用及發(fā)展前景，為我國進(jìn)一步推行DRGs研究和應(yīng)用提供依據(jù)。

醫(yī)療保險

支付方式 DRGs 國際比較

20世紀(jì)70年代中期，醫(yī)療費用的大幅攀升使得支付方式成為業(yè)界的研究熱點，DRCs作為一種新型的支付方式在降低醫(yī)療費用保證醫(yī)療質(zhì)量方面有較好成效，各國紛紛探索研發(fā)適應(yīng)本國國情的DRCs。本文擬在比較多國支付方式改革的基礎(chǔ)上，為我國支付方式改革提出建議。

國外DRGs支付方式演變歷程

（1）美國

1 983年美國開始對支付方式進(jìn)行改革引進(jìn)DRG代替了按服務(wù)項目的后付制，使醫(yī)院失去了定價和收費的自主權(quán)，需按DRG規(guī)定收取費用。2010年奧巴馬醫(yī)改的重點改革方向就是醫(yī)療支付方式改革，Medicare在按病種付費的基礎(chǔ)上，實行按價值購買醫(yī)療服務(wù)，同時建立可以依賴的醫(yī)療組織、捆綁付費等復(fù)合支付方式。

（2）澳大利亞

1988年澳大利亞引進(jìn)DRGs，并在1991年成立病例組合臨床委員會，統(tǒng)籌病例組合方案的研究，1993年形成具有本土特色的DRGs，即AN-DRC。1999年AN-DRG被完善的澳大利亞相關(guān)疾病診斷分類AR-DRG替代，2015年7月推出了最新版的AR-DRC V8.0，共包含24個MDC，807個DRG組，并在病例復(fù)雜性水平分級層面進(jìn)行重大創(chuàng)新。

（3）德國

德國在20世紀(jì)70年代開始實施總額預(yù)算制度，1998年后開始采用按病種付費，2000年德國選定以澳大利亞分類系統(tǒng)AR-DRG為德國DRC系統(tǒng)，2004年全國境內(nèi)強(qiáng)制實行G-DRG系統(tǒng)。隨后醫(yī)院實施基于DRG定價方式的預(yù)算計劃，并于2007年起全面實施DRG付費制度。德國在2010年全面使用包括編碼和基準(zhǔn)費率統(tǒng)一的G-DRG。

（4）日本

日本在1998年前采用FFS，之后進(jìn)行支付方式改革，試行DRC定額支付。2001年4月DRC與FFS兩種支付制度并用，讓醫(yī)院經(jīng)營者根據(jù)成本和收益來自行決定使用何種支付制度。2003年4月，日本將病例組合支付方式應(yīng)用于臨床，開發(fā)出具有日本本土特點的DPC，即按診斷分類與治療程度相結(jié)合的付費方式。日本在1860個疾病相關(guān)診斷組試點使用DPC支付方式，剩余診斷組仍采用按服務(wù)項目付費的后付制。

國外醫(yī)療保險支付方式特點

（1）美國

美國每年的預(yù)算費用都要根據(jù)實際相關(guān)情況以及醫(yī)療服務(wù)費用總預(yù)算對支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，全國范圍內(nèi)確定統(tǒng)一的DRCs的支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)項目價格。但美國現(xiàn)行的DRCs分類表中沒有考慮到病人所患病癥的嚴(yán)重程度，也沒有對醫(yī)生診療行為和是否存在推諉病人的行為進(jìn)行有效地監(jiān)督和控制。

（2）澳大利亞

澳大利亞衛(wèi)生部每年都會對AR-DRC的分類進(jìn)行完善。聯(lián)邦財政會根據(jù)澳大利亞健康照顧協(xié)議對五年內(nèi)的住院費用設(shè)置封頂線，每隔五年聯(lián)邦政府與州政府就公立醫(yī)院的預(yù)算總額進(jìn)行談判。公立醫(yī)院必須將其一年內(nèi)的醫(yī)療資源消耗費用控制在預(yù)定的總額范圍內(nèi)。

（3）德國

德國醫(yī)院支付系統(tǒng)研究中心負(fù)責(zé)實施DRG，確定DRG的費用支出權(quán)重，并建立一套適用于本國DRC疾病分組和編碼規(guī)則。DRG編碼的相關(guān)工作多數(shù)由醫(yī)院醫(yī)師或者專業(yè)編碼人員來確定，每家醫(yī)院都設(shè)有醫(yī)療控制中心負(fù)責(zé)糾正和優(yōu)化編碼，而對DRG的審查必須由醫(yī)療審查委員會具有編碼規(guī)則的相關(guān)知識和具有臨床經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)專家來進(jìn)行。

（4）日本

日本實行DPC定額付費的支付方式，DPC分類規(guī)定各病種每日醫(yī)療費用點數(shù)，按每天定額付費，DPC每天預(yù)付的醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)患者的住院天數(shù)相對于這個醫(yī)院的平均住院天數(shù)的比例分為三個階段。DPC實施對象包括特定機(jī)能病院、慢性病康復(fù)醫(yī)院及其他試點醫(yī)院的一般病床住院患者。診療報酬使用點數(shù)法來定價，每一點是10日元，“診療報酬點數(shù)表”由厚重勞動大臣決定公布，是將所有醫(yī)療保險給付內(nèi)容以“點數(shù)”計算得到的。

對我國醫(yī)療保險支付方式的啟示

（1）探索DRCs本土化

DRGs有效避免了診療中濫用醫(yī)療資源現(xiàn)象發(fā)生，達(dá)到降低醫(yī)療費用和保證醫(yī)療質(zhì)量的目的，是住院醫(yī)療保險支付方式的最終改革方向。我國DRGs的選擇應(yīng)當(dāng)和本國醫(yī)保發(fā)展水平、管理能力、醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)環(huán)境以及常見疾病特點相匹配，DRGs的分組標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)以我國常見病癥的伴隨病癥和并發(fā)癥組合頻率為依據(jù)。

（2）提高第三方談判能力

美德兩國的兩國經(jīng)驗表明，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的談判能力很大程度上影響醫(yī)療保險支付方式的預(yù)算額度，在推行全民醫(yī)保的制度下，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的淡判能力必須加強(qiáng)，探索建立與醫(yī)療服務(wù)供給方的談判機(jī)制，以確保醫(yī)療服務(wù)費用的合理化和國民患病就診權(quán)力的最大化。

（3）提升我國醫(yī)療技術(shù)水平

我國應(yīng)借鑒他國經(jīng)驗建立較完整的，針對中國人體質(zhì)特征、多發(fā)病以及多發(fā)病并發(fā)癥等科學(xué)合理的DRGs信息庫。同時應(yīng)當(dāng)根據(jù)國際上最新的疾病分類法、治療手段的更新等，定期進(jìn)行更新和完善。此外還需培養(yǎng)精通疾病分組相關(guān)的醫(yī)療領(lǐng)域研究人員，保證病種分組的準(zhǔn)確合理。

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