司天梅

強迫癥是一種較為常見的精神障礙，主要臨床表現(xiàn)是頭腦中反復(fù)出現(xiàn)的、不需要的、來自于外界闖入大腦的一些想法、懷疑或沖動，如怕臟，怕說錯話等，專業(yè)術(shù)語為“強迫觀念”，或者是為了減輕強迫觀念帶來的焦慮不安和痛苦，如強烈的對細菌、對血液、臟等出現(xiàn)的恐懼，因而出現(xiàn)的重復(fù)行為動作，專業(yè)術(shù)語稱其為“強迫行為”，如一遍一遍地檢查門鎖、長時間反復(fù)洗手等。重復(fù)和糾纏使患者產(chǎn)生強烈的心理痛苦，影響工作效率和工作能力，以及人際交往。

強迫癥患者的平均發(fā)病年齡為19～35歲，至少三分之一的患者起病在15歲以前。很多患者講述他們“自小”就有這些問題，而且患者童年或成長過程中的一些創(chuàng)傷經(jīng)歷、家庭和環(huán)境因素等，都可能誘發(fā)或加重患者的這些問題。事實上，強迫癥的發(fā)病和病程發(fā)展，還有復(fù)雜的生物學(xué)因素參與。目前的研究證據(jù)顯示強迫癥的發(fā)病模式表現(xiàn)為“社會—心理—生物”模式特征。

如仔細追問強迫癥患者，常常會發(fā)現(xiàn)患者的家族成員也有強迫癥或者類似的強迫思維和強迫動作，如反復(fù)計數(shù)、清洗和檢查等。綜合現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)顯示強迫癥的患病具有家族遺傳性，成人強迫癥的遺傳度為27%～47%。而且強迫癥是一種涉及多個基因的“復(fù)雜”遺傳特征的精神障礙，每個基因只有微效累加的作用，后天的成長環(huán)境和生活經(jīng)歷對強迫癥的患病有更大的促成作用。

大腦是個人的神經(jīng)中樞，由成千上萬個神經(jīng)細胞之間進行信息傳遞，調(diào)節(jié)著每個人的生理活動、喜怒哀樂的情緒和行為。目前研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)細胞之間的信息傳遞主要是突觸間（即兩個神經(jīng)細胞間的接觸單元）的一些化學(xué)物質(zhì)（被稱為神經(jīng)遞質(zhì)）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)99%以上的突觸間信息交流是以神經(jīng)遞質(zhì)釋放、神經(jīng)遞質(zhì)與受體的結(jié)合并引發(fā)一系列生理效應(yīng)，以及神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取的方式完成。突觸間神經(jīng)細胞出現(xiàn)異常，個體可能會表現(xiàn)出思維、情感和行為紊亂。目前的研究發(fā)現(xiàn)，強迫癥的發(fā)病可能與大腦中5-羥色胺（5-HT）、多巴胺（DA）和谷氨酸的功能異常有關(guān)。

● 5-HT系統(tǒng)功能異常是強迫癥發(fā)病最重要的病理機制。5-HT是大腦中重要的神經(jīng)遞質(zhì)，有十余種特異性受體。5-HT和其受體的相互作用，參與了我們身體的痛覺、睡眠、體溫等生理功能以及正常的精神活動、情緒、認知功能和行為活動的調(diào)節(jié)。有多項研究發(fā)現(xiàn)強迫癥患者中，5-HT在中樞的合成、受體的活動、5-HT的代謝均出現(xiàn)異常。如在強迫癥患者中發(fā)現(xiàn)，5-HT1D受體的活動增強，會造成5-HT神經(jīng)元釋放5-HT減少，降低了突觸間5-HT數(shù)量和5-HT的神經(jīng)傳遞。也有強迫癥患者5-HT1A、5-HT2A、5-HT2C等受體功能異常的研究證據(jù)，匯總相關(guān)研究證據(jù)顯示強迫癥患者可能存在腦內(nèi)5-HT系統(tǒng)功能低下。目前強迫癥的治療主要為提高5-HT神經(jīng)傳遞的藥物，包括傳統(tǒng)的三環(huán)類藥物，氯米帕明，和選擇性的5-HT轉(zhuǎn)運體再攝取抑制劑，伏氟沙明、舍曲林、帕羅西汀和氟西汀。這些藥物可以選擇性地阻斷突觸前膜的5-HT轉(zhuǎn)運體，增加突觸間隙的5-HT數(shù)量，并通過5-HT和其受體的作用，引起一系列的神經(jīng)適應(yīng)性改變，提高5-HT的神經(jīng)傳遞，發(fā)揮藥物的強迫癥治療效果。這些藥物已經(jīng)成為目前臨床中治療強迫癥的一線藥物。

● DA也是腦內(nèi)重要的神經(jīng)遞質(zhì)，調(diào)節(jié)大腦的獎賞環(huán)路，即個體對事物的歡愉感受，DA的作用是把亢奮和歡愉的信息傳遞，人們對一些事物或物質(zhì)上癮主要是由于DA的作用。大腦中DA的增高，會讓人興奮。另外大腦基底神經(jīng)節(jié)的DA，主要調(diào)節(jié)恐懼情緒以及四肢軀體的靈活運動。治療精神分裂癥的抗精神病藥主要是阻斷DA受體2，發(fā)揮抗精神病效果，治療中患者可能會發(fā)生不良反應(yīng)，如遲發(fā)性運動障礙（TD）。早期曾用左旋多巴治療遲發(fā)性運動障礙的患者，被發(fā)現(xiàn)可誘發(fā)患者出現(xiàn)強迫癥狀，啟發(fā)醫(yī)生們思考，即，是否DA有致強迫的作用？一些臨床研究和臨床實踐嘗試聯(lián)合抗精神病藥治療強迫癥患者，獲得顯著治療效果。然而，在大腦中，5-HT系統(tǒng)和DA系統(tǒng)間有密切的互相調(diào)節(jié)，有一些學(xué)者提出了質(zhì)疑，即：DA系統(tǒng)對強迫癥發(fā)病的影響是由于其與5-HT系統(tǒng)的交互作用，還是其直接作用？目前抗精神病藥，特別是第二代抗精神病藥已經(jīng)成為治療強迫癥的主要增效劑。

● 谷氨酸是大腦中含量最多的氨基酸，一種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，調(diào)節(jié)著大腦皮層高級中樞、皮層下、海馬、小腦等多個腦區(qū)的興奮活動，參與了個體的學(xué)習(xí)記憶、神經(jīng)的發(fā)育成熟、痛覺感覺增強和神經(jīng)細胞毒性反應(yīng)等多種生理活動。近幾年來，谷氨酸系統(tǒng)已經(jīng)成為各種精神疾病病理機制和治療新靶點的研究熱點，特別是現(xiàn)在神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)在實踐中的應(yīng)用，可以在體觀察個體腦內(nèi)谷氨酸的功能變化。如研究發(fā)現(xiàn)強迫癥患者大腦的尾狀核腦區(qū)谷氨酸/谷氨酰胺（谷氨酸的前體物質(zhì)）水平高，經(jīng)過藥物有效治療后患者尾狀核谷氨酸/谷氨酰胺水平可顯著下降。比較強迫癥患者和健康人，發(fā)現(xiàn)強迫癥患者腦脊液中的谷氨酸水平明顯高于正常人。此外，多項研究通過神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)，對強迫癥患者進行研究，一致發(fā)現(xiàn)強迫癥患者大腦中“皮層-丘腦-紋狀體-皮層環(huán)路（Cortico-striatal-thalamic-cortical，CSTC）”的谷氨酸神經(jīng)傳遞出現(xiàn)異常。在臨床研究和臨床實踐中，研究者嘗試用谷氨酸釋放抑制劑利魯唑、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體阻滯劑美金剛和氯胺酮作為增效劑，治療難治性強迫癥，發(fā)現(xiàn)有顯著療效。這些結(jié)果進一步支持“谷氨酸系統(tǒng)參與了強迫癥的發(fā)病過程”這個理論，谷氨酸也成為臨床實踐中難治性強迫癥患者重要的治療增效劑。

然而，強迫癥的病因及病理機制目前并沒有完全搞清。強迫癥患者腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的功能異常，為患者的治療藥物選擇提供了重要依據(jù)。強迫癥患者起病的社會心理機制，對患者綜合治療非常必要。我們也期待著新的研究技術(shù)用于強迫癥的研究，幫助我們搞清強迫癥的病因和病理機制，找到更有效的治療靶點和治療藥物，幫助患者重新回到社會，享受人生。