于立新

[摘要] 我國基層醫(yī)療機構分布點多、面廣，藥品需求量大，加強藥品流通管理對保證廣大農(nóng)村地區(qū)用藥安全至關重要。藥品采購與使用是藥品流通的重要環(huán)節(jié)，也是基層醫(yī)療機構藥品監(jiān)管的關鍵和重點。文章就基層醫(yī)療機構基本藥物采購流程管理與使用現(xiàn)狀進行研究，指出存在的問題，提出解決對策，旨在為優(yōu)化基層醫(yī)療機構藥品采購與使用流程、提高臨床用藥安全提供依據(jù)參考。

[關鍵詞] 基層醫(yī)療機構；藥品采購；使用管理

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）12（a）-0051-02

基層醫(yī)療機構指為基層群眾提供基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務的衛(wèi)生機構，包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等，是現(xiàn)階段我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的主力軍。藥品采購與配送是藥物流通的起始環(huán)節(jié)，保證其運行流暢是實現(xiàn)醫(yī)療機構持續(xù)提供藥品服務的重要前提；藥品使用是藥品流通的終端環(huán)節(jié)，與人的生命健康息息相關，建立嚴格的藥品使用質(zhì)量管理體系以保證用藥科學與準確是提高基層醫(yī)療機構藥品服務質(zhì)量的重要保障[1]。近年，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，全面加強基層醫(yī)療機構服務能力、“保基本、強基層”的民生改革思路受到重視并開始得到貫徹落實。在這一背景下，加強基層醫(yī)療機構基本藥物采購與使用管理，以提高基層醫(yī)療機構藥事管理水平，更好地為基層群眾提供合理、安全、經(jīng)濟、有效的藥物服務具有重要的現(xiàn)實意義。

1 基本藥物概述

基本藥物指《國家基本藥物目錄》中收錄的能夠公平獲得的滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的藥品，具有安全、有效、廉價、必需的特點。2009年，我國公布《國家基本藥物目錄—基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分》（衛(wèi)生部令第69號，現(xiàn)已廢止），標志國家基本藥物制度開始在基層醫(yī)療機構正式并廣泛實施，在保證基層民眾基本用藥需求、保障基層民眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務方面發(fā)揮了重要作用，對維護人民健康、促進和改善民生、體現(xiàn)社會公平、推動衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有重要意義[2]。

2 基層醫(yī)療機構基本藥物采購管理

2.1 基層醫(yī)療機構藥品采購現(xiàn)狀

現(xiàn)階段，隨著基本藥物制度的落實和電子科技技術的延伸與推廣，電子采購平臺研發(fā)并逐漸投入使用于藥物采購流程中，目前已經(jīng)成為基層醫(yī)療機構基本藥品采購和藥品管理部門藥品監(jiān)管的重要途徑與工具[3]。盡管如此，現(xiàn)階段基層醫(yī)療機構藥物采購與城市地區(qū)相比仍存在差異，主要表現(xiàn)為采購量低、采購品種數(shù)少，采購額也較低，這是由基層醫(yī)療機構功能定位與服務量所決定的。同時，基層醫(yī)療機構藥物采購規(guī)范性方面也存在不足，特別是鄉(xiāng)村衛(wèi)生室，表現(xiàn)為政策執(zhí)行依從不良等問題，在一定程度上影響基層醫(yī)療機構藥物流通與用藥安全。

2.2 基本藥物采購管理存在的問題

①基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物采購供應機制有待完善。現(xiàn)階段，我國基層醫(yī)療機構基本藥物采購供應已形成較為規(guī)范的流程，相關政策也較為健全，但仍有部分文件的指導性和實際可操作性不強，特別是一些涉及多方利益的條目，存在避重就輕問題，例如有些基層醫(yī)療機構基本藥物配送企業(yè)存在配送不及時或不配送的問題，難以通過政策控管得以完全解決。

②基層醫(yī)療機構基本藥物采購存在中標死的問題，不利于藥品供應保障。現(xiàn)階段，基層醫(yī)療機構主要采用統(tǒng)一集中采購的方式進購基本藥物，能有效降低基本藥物中標價格，但在這種情況下，易出現(xiàn)最低價中標企業(yè)成本倒掛，不能供貨現(xiàn)象，不履行供貨合同，特別是婦、兒、急搶救類藥品。另外，獨家品種藥物缺少市場競爭，在招標過程中通常走單獨定價路線，價格維護能力強，因此上市后普遍存在價格堅挺、不降價的問題，基層醫(yī)療機構采購此類藥品支出大，患者購買此類藥品花費相對多，負擔均較重。此外，獨家品種有時也會出現(xiàn)棄標情況，影響基本藥品采購供應，不利于基層醫(yī)療機構持續(xù)藥品服務。

③基層醫(yī)療機構藥品采購存在盲目現(xiàn)象。主要表現(xiàn)為采購部門未根據(jù)機構實際情況制定切實可行的采購計劃，或不嚴格遵守已經(jīng)制定的藥品采購計劃，經(jīng)驗性或習慣性進購藥品導致采購過早或滯后，前者造成藥品擠壓，不利于醫(yī)療資源合理分配，易導致過期浪費；后者造成藥品脫銷，供應不足，影響患者用藥。

④藥品采購管理流于形式。主要表現(xiàn)為部分醫(yī)療機構略過書面請購環(huán)節(jié)，僅口頭確定藥品采購相關事宜，在很大程度上增加了醫(yī)療機構藥品采購內(nèi)部控制與管理的困難度。負責采購關鍵環(huán)節(jié)的人員缺乏專業(yè)知識，對內(nèi)部控制基本要求了解不足，會直接降低藥品采購風險控制效果；部分機構亦無專門的藥品驗收人員，藥品采購與驗收往往都由一個部門完成，可確認藥品數(shù)量，但難保藥品質(zhì)量，存在一定的安全隱患。

2.3 優(yōu)化基本藥物采購流程的意見建議

①完善基層醫(yī)療機構基本藥物采購供應機制，進一步規(guī)范藥品采購供應流程，明確政策細節(jié)，提高相關文件指導性與可行性，使藥品采購流程政策管控做到有章可依、有據(jù)可循。這是一個長期過程，需要在實踐過程中不斷累積優(yōu)化。同時，完善基層醫(yī)療機構基本藥物目錄，劑型、品規(guī)等相關要求具體細化，完善遴選增補機制。

②規(guī)范基層醫(yī)療機構藥品采購交易市場，進一步規(guī)范集中統(tǒng)一采購流程，使之標準化，防止惡意競爭或惡性獲利。同時，充分發(fā)揮市場靈活性，加強市場競爭機制的調(diào)控作用，規(guī)范基本藥物招標采購及配套措施，加強中標企業(yè)基本藥物生產(chǎn)、供應環(huán)節(jié)管理，保證基層醫(yī)療機構藥品進購質(zhì)優(yōu)價廉。

③提高基層醫(yī)療機構藥品采購合理性。采購部門根據(jù)相關規(guī)定，綜合考慮醫(yī)院藥品需求、采購計劃與實際用量比、藥品價格等因素，科學制定藥品采購計劃，加強監(jiān)管，嚴格遵照采購計劃，以書面形式提出請購申請，獲批后方可實施藥品采購，以保證基層醫(yī)療機構藥品庫存適量，既避免脫銷又防止堆積。

④進一步加強藥品采購管理。藥品請購、審批部門認真履行職責，避免管理脫節(jié)或跨部門執(zhí)行管理現(xiàn)象；加強藥品采購驗收工作，制定并落實藥品驗收管理制度，設專職專員進行藥品檢驗與收入，不由藥品請購、采購人員擔任，既核查數(shù)量，又驗收質(zhì)量，并做好驗收報告。

3 基層醫(yī)療機構基本藥物使用管理

3.1 基本藥物使用現(xiàn)狀

我國農(nóng)村居民人口多、數(shù)量大，是藥品使用最大群體，基層醫(yī)療機構作為供應農(nóng)村居民藥品使用的主要渠道，其藥品使用管理情況直接關系廣大農(nóng)村居民的用藥安全。實踐中發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村基層醫(yī)療機構藥事管理較綜合性醫(yī)療機構相比較為薄弱，藥品質(zhì)量、違規(guī)事件等問題較為突出，有待優(yōu)化與完善。

3.2 基本藥物使用管理存在的問題

①基層醫(yī)療機構藥品從業(yè)人員素質(zhì)偏低。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級以下基層醫(yī)療機構藥房從業(yè)人員超過80%為非藥學專業(yè)人員，且素質(zhì)相對較低，存在藥學專業(yè)知識掌握不足、重醫(yī)輕藥、法規(guī)觀點淡薄、業(yè)務學習積極性不高等問題，在很大程度上影響基本藥品使用管理，同時也增加了基本藥品使用的安全隱患[4]。

②藥品庫房管理不足。受場地、規(guī)模、資源等因素限制，基層醫(yī)療機構藥品庫房管理同綜合性醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營企業(yè)相比存在較大差距，衛(wèi)生條件、設施等方面普遍存在問題，如藥品零拆混亂、分類擺放不合理、藥品架灰塵較多等。另外，部分藥品依據(jù)性能需要使用涼庫、冷庫，不規(guī)范的藥品存放影響安全使用。

③基層醫(yī)療機構存在無證行醫(yī)售藥問題，即人員未取得《醫(yī)師資格證書》《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》而于基層醫(yī)療機構中單獨開展診療活動。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，無證衛(wèi)生室占已注冊衛(wèi)生室總數(shù)近20%，是造成醫(yī)療事故的重要隱患，威脅基層群眾用藥安全[5]。

④藥品不良反應報告制度有待落實?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構存在對藥品不良反應報告制度重視度不夠、缺乏積極性的問題，存在不能及時上報不良反應，甚至瞞報、謊報的現(xiàn)象，影響藥品監(jiān)管及臨床用藥的優(yōu)化與改進。

3.3 加強基本藥物使用管理的對策措施

①加強基層醫(yī)療機構藥品從業(yè)人員任職與專業(yè)培訓，提高藥劑隊伍整體素質(zhì)。特別要重視基層醫(yī)療機構藥劑人員的繼續(xù)藥學教育，同時加強法律知識學習與職業(yè)態(tài)度培養(yǎng)，實行持證上崗制度。

②以科學發(fā)展觀為指導，在基層醫(yī)療機構中進一步貫徹《藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范》，統(tǒng)籌藥品使用各環(huán)節(jié)，加強藥品使用監(jiān)管，不斷提高藥品使用管理水平。在藥品存儲、養(yǎng)護、調(diào)劑3個環(huán)節(jié)中制定并落實管理標準及要求，全面提高藥品存放與使用規(guī)范性。

③加強執(zhí)法，全面提高藥品使用管理水平。督促醫(yī)療機構加大基礎設施建設，改善藥品存儲與養(yǎng)護條件，保證藥品質(zhì)量穩(wěn)定與使用安全。把好藥品銷售關，嚴格依法查處、打擊基層醫(yī)療機構中不憑處方開藥、購藥的行為。

④暢通信息反映機制，加強藥品使用后跟蹤監(jiān)管，采取管理與鼓勵并行的機制調(diào)動藥學人員發(fā)現(xiàn)、上報藥品不良反應的積極性，嚴肅懲處任何形式的不良反應謊報、瞞報問題，切實把握好藥品使用安全關。

4 結(jié)語

綜上所述，藥品采購與使用是基層醫(yī)療機構基本藥物使用的重要環(huán)節(jié)，也是基層醫(yī)療機構藥品監(jiān)管的關鍵和重點。為保證基層醫(yī)療機構藥品使用合理規(guī)范，要進一步嚴格按照國家基本藥物制度與相關要求不斷優(yōu)化和科學調(diào)整基層醫(yī)療機構藥品采購與使用環(huán)節(jié)，以促進基層基本藥品使用合理化發(fā)展及用藥安全。

[參考文獻]

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[2] 但陳華.基層農(nóng)合藥品管理中存在的問題和對策[N].中國審計報，2018-01-29.

[3] 蔡文芳，楊才君，李宗杰，等.陜西省基層醫(yī)療機構藥品短缺現(xiàn)狀、造成的影響及對策研究[J].中國藥事，2017，31（12）：1426-1433.

[4] 蔣程序，金浪，黃有霖.我國基層醫(yī)療機構藥品管理存在的問題及對策研究[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017，14（27）：168-169.

[5] 高力軍，吳群紅.基于大數(shù)據(jù)分析的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物采購特征研究[J].中國全科醫(yī)學，2017，20（22）：2720-2726.

（收稿日期：2018-09-08）