楊竹青

[摘要] 目的 在醫(yī)院的病案管理中，加強(qiáng)對(duì)患者隱私權(quán)的法律保護(hù)。方法 通過(guò)對(duì)病案記錄中涉及到患者的不愿意公開(kāi)的隱私等信息，需要相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行保密，需要提高醫(yī)務(wù)人員的隱私保護(hù)意識(shí)，從而強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員、病案管理人員的法律意識(shí)。結(jié)果 加強(qiáng)病案管理，完善病案安全管理制度，自覺(jué)保護(hù)患者隱私權(quán)。結(jié)論 依據(jù)隱私權(quán)的法律保護(hù)，提出加強(qiáng)病案管理，保護(hù)患者隱私權(quán)的措施。

[關(guān)鍵詞] 病案管理；患者隱私權(quán)；法律保護(hù)意識(shí)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）06（a）-0084-02

[Abstract] Objective In the management of medical records in hospitals， the legal protection of patients' privacy rights is strengthened. Methods The unwillingness of disclosure of privacy and other information related to patients in the medical records need to be kept confidential by the related personnels， and the awareness of privacy protection of medical staff needs to be improved， so as to strengthen the legal awareness of medical personnel and medical record managers. Results Strengthen medical record management， improve the medical record safety management system， and consciously protect the privacy of patients. Conclusion Based on the legal protection of privacy rights， it proposes measures to strengthen the management of medical records and protect the privacy of patients.

[Key words] Case management； Patient privacy rights； Legal protection awareness

隱私權(quán)作為人們的基本的權(quán)利，十分重要，它主要是指自然人享有的私人生活安寧與私人信息秘密依法受到保護(hù)，不被他人非法侵?jǐn)_、知悉、收集、利用和公開(kāi)的一種人格權(quán)。而常說(shuō)的隱私，是一個(gè)人最基本的私人領(lǐng)域，其他人不得以任何的借口以及任何的理由去侵犯別人的領(lǐng)域。常見(jiàn)的隱私包括人們身體的部分情況、人們的健康情況、婚姻狀態(tài)、家庭情況等，除此之外，還包括人們自己書(shū)寫(xiě)的信息，例如日志、信件等。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展以及人們文化程度的不斷提高，人們對(duì)于隱私權(quán)的保護(hù)意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，人們開(kāi)始關(guān)注隱私的法律效應(yīng)，很多人開(kāi)始拿起法律的武器來(lái)保衛(wèi)自身的隱私權(quán)。而在醫(yī)療過(guò)程中，患者作為醫(yī)療的主體，其隱私權(quán)是否得到應(yīng)有的保護(hù)，病案管理工作是其中關(guān)鍵的一環(huán)，病案資料作為一種特殊的信息載體，記錄內(nèi)容不可避免的涉及到每一位患者的隱私，為了治療的需要，需要患者如實(shí)向醫(yī)護(hù)人員提供相關(guān)信息，當(dāng)然也就不可避免將患者的隱私記錄在病案中。

1 涉及患者隱私信息主要病案資料

①病案首頁(yè)。病案首頁(yè)涉及患者的個(gè)人信息，這些信息在病案首頁(yè)上都有真實(shí)詳細(xì)記錄，如患者的姓名、性別、年齡、婚姻、籍貫、工作單位及住址、國(guó)籍、聯(lián)系電話、聯(lián)系人姓名、職業(yè)、聯(lián)系人與患者關(guān)系、入出院時(shí)間及科別等一般資料。

②入院病歷。入院病歷中對(duì)患者的個(gè)人信息記錄尤為詳細(xì)，對(duì)患者的現(xiàn)住址，病史陳述者，入院日期有詳細(xì)的記錄；對(duì)病史的記錄主要包括患者的以往病史、婚育情況以及家族病史等，同時(shí)還要詳細(xì)記錄患者的主訴情況、現(xiàn)病史情況以及其他的一般病史資料。其中，在患者的主訴情況中應(yīng)該包括患者的臨床感受、臨床癥狀、發(fā)病時(shí)間以及持續(xù)時(shí)間等，主要是由患者自己向醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行敘述，注意要詳細(xì)地記錄患者的發(fā)病開(kāi)始到就診時(shí)的過(guò)程的全部?jī)?nèi)容；既往史，記錄患者平素健康狀況，傳染病史，預(yù)防接種史，過(guò)敏史或不良反應(yīng)史，外傷史及手術(shù)史；個(gè)人史，記錄患者出生地，是否到過(guò)流行病疫區(qū)、生活飲食習(xí)慣、嗜好等；婚育史，結(jié)婚年齡、育有幾個(gè)子女、配偶及子女的身體狀況；月經(jīng)史，記錄患者初潮年齡、月經(jīng)周期、每月經(jīng)期的天數(shù)、是否有痛經(jīng)史、末次月經(jīng)、是否絕經(jīng)、絕經(jīng)年齡等情況；家族史，父母、兄弟姊妹健康狀況、有無(wú)特殊的家族遺傳病史及傳染病史。

③病程記錄、手術(shù)記錄。病程記錄主要記錄患者在住院期間進(jìn)行實(shí)施各種檢查以及治療的經(jīng)過(guò)和患者病情的發(fā)展、變化。手術(shù)記錄詳細(xì)記錄了手術(shù)的全過(guò)程。

④出院記錄。對(duì)于患者的出院情況進(jìn)行詳細(xì)地記錄，主要的內(nèi)容要包括患者的疾病情況總結(jié)，以及患者的出入院時(shí)間、患者的住院時(shí)間、門(mén)診診斷、入院診斷、出院診斷、住院經(jīng)過(guò)、出院時(shí)情況、出院醫(yī)囑等。

⑤各種檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單。如血液、艾滋、梅毒、血型等檢查報(bào)告單，影像檢查報(bào)告單等，這些檢查中對(duì)某些疾病患者的隱私部位的檢查情況有詳細(xì)記錄，這樣就可能會(huì)導(dǎo)致患者的隱私權(quán)等情況受到潛在的侵犯。

2 在病案管理中對(duì)患者隱私的潛在威脅的環(huán)節(jié)

患者的病案是醫(yī)療活動(dòng)中重要的文件，醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)病案中的患者的病情發(fā)生時(shí)間、病情發(fā)展情況以及轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行研究與分析，同時(shí)給予患者針對(duì)性的治療與預(yù)防，病案是患者病情的真實(shí)記錄，需要采取固定的格式以及方法進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。國(guó)家法律以及各個(gè)醫(yī)院均有病案管理的規(guī)定，規(guī)定在醫(yī)療檔案書(shū)寫(xiě)的過(guò)程中，如果出現(xiàn)侵害患者隱私權(quán)的行為，干擾了他人的正常學(xué)習(xí)與生活，需要承擔(dān)一定的法律責(zé)任，同時(shí)還會(huì)受到醫(yī)院的處罰等。在病案管理的過(guò)程中，主要的侵犯隱私權(quán)的表現(xiàn)有以上幾方面。

①?zèng)]有經(jīng)過(guò)患者的同意，便私自查閱以及復(fù)制患者的病案信息，包括患者的家庭地址、家族史以及患者的病史資料等；同時(shí)還包括沒(méi)有經(jīng)過(guò)患者的同意，便改寫(xiě)病歷中有關(guān)患者的隱私內(nèi)容等；使用患者的真實(shí)姓名，從事科研、論文寫(xiě)作與交流等，都有可能發(fā)生患者隱私外泄。

②由于病案管理工作疏忽造成病案部分內(nèi)容及病案丟失，病歷的管理人員因?yàn)楦鞣N原因而將患者的資料進(jìn)行傳播，從而發(fā)生患者隱私外泄。

③在患者住院期間，由于經(jīng)管醫(yī)師對(duì)患者的住院病歷管理不善，其他醫(yī)護(hù)人員不經(jīng)意瀏覽了患者在住院期間的檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程，這樣也會(huì)發(fā)生患者隱私外泄。

④管理部門(mén)在開(kāi)展病歷質(zhì)控工作中，需要對(duì)患者病歷填寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行匯總分析，就不可避免查看患者病歷，在對(duì)臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的不規(guī)范病歷質(zhì)量問(wèn)題給予點(diǎn)評(píng)，定期通報(bào)，限期整改中也有可能發(fā)生患者隱私外泄。

3 進(jìn)一步規(guī)范病案管理制度，依據(jù)法律保衛(wèi)患者的隱私權(quán)

①加強(qiáng)管理人員的思想道德教育，提升管理人員的專(zhuān)業(yè)性，提高患者的業(yè)務(wù)水平，嚴(yán)格保守患者的隱私，病案管理人員是病案管理者，是直接與病案接觸者，病歷回收、質(zhì)量檢查、疾病分類(lèi)、病案歸檔、病案借閱、病案復(fù)印等環(huán)節(jié)都有涉及患者隱私，所以，必須要求病案管理人員應(yīng)具有良好的職業(yè)道德，講政治，守紀(jì)律，嚴(yán)格要求自己，按規(guī)章制度辦事，對(duì)患者隱私不議論、不謠傳，患者的隱私不出病案科。同時(shí)要有過(guò)硬的業(yè)務(wù)素質(zhì)，切實(shí)做好病案管理工作，做到病案始終完整在檔，真正做到維護(hù)患者利益。

②加大對(duì)隱私權(quán)的宣傳力度，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)加強(qiáng)對(duì)《保密法》及《保密法實(shí)施條例》的學(xué)習(xí)，并通過(guò)多種渠道大力宣傳、普及有關(guān)個(gè)人隱私保護(hù)的法律法規(guī)，重點(diǎn)提高醫(yī)護(hù)人員、病案管理的人員一定要嚴(yán)格保護(hù)患者的隱私權(quán)，加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，使醫(yī)護(hù)人員、病案管理人員全面了解有關(guān)隱私權(quán)保護(hù)的法律知識(shí)，對(duì)法律法規(guī)有敬畏之心，嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，努力做到依法辦事，依法做好病案管理工作，規(guī)范個(gè)人行為，避免因工作紕漏而造成的醫(yī)患糾紛。提高臨床醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)保護(hù)患者隱私的相關(guān)意識(shí)，依照法律以及制度合理地使用病案資料，形成在法律法規(guī)監(jiān)督下開(kāi)展病案管理工作，自覺(jué)地維護(hù)患者的相關(guān)權(quán)利，實(shí)時(shí)促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，不能夠使得其惡化，同時(shí)還要提高患者的服務(wù)水平，提高患者的誠(chéng)信度等。

③規(guī)范還尚未歸檔的病案的管理工作，以此來(lái)消除患者隱私外泄的危險(xiǎn)因素，管理人員要嚴(yán)格要求自己，按照相關(guān)法律以及醫(yī)院的制度進(jìn)行規(guī)范，自覺(jué)保護(hù)患者的隱私權(quán)，不可以隨意將患者的隱私信息泄露與傳播，自覺(jué)維護(hù)患者的利益。患者出院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定及時(shí)整理好病歷，親自將病歷交給病案管理人員，同時(shí)辦理好交接手術(shù)；病案管理人員注意要做到按時(shí)回收患者的病歷，使患者的病歷能夠及時(shí)地進(jìn)行歸檔。在病歷歸檔過(guò)程中，在對(duì)病歷質(zhì)量檢查、病歷歸檔時(shí)，嚴(yán)禁對(duì)病案中涉及患者隱私內(nèi)容進(jìn)行議論，防止擴(kuò)大化，避免不必要的麻煩。

④加大對(duì)已經(jīng)歸檔的病案的管理工作。對(duì)于已經(jīng)歸檔的病案，一般情況下，不可以進(jìn)行調(diào)用，但是如果出于對(duì)于臨床研究的需要，可以進(jìn)行調(diào)用，但是只允許調(diào)用人員在病案病案閱覽室內(nèi)進(jìn)行調(diào)用，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第6條第二款規(guī)定，因科研、教學(xué)需要查閱病案的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門(mén)同意后才能查閱，使用后應(yīng)當(dāng)立即歸還并歸檔，切斷患者隱私泄露的可能途徑。嚴(yán)格執(zhí)行病案的借閱、復(fù)制規(guī)定，明確病案借閱、復(fù)制的法定程序，杜絕患者隱私泄露后患。

⑤在病歷的質(zhì)量管理工作中，一定要提高管理人員的綜合素質(zhì)。要求管理人員要有強(qiáng)烈的工作責(zé)任感，對(duì)于病歷質(zhì)量管理的相關(guān)規(guī)定要嚴(yán)格把控，設(shè)置瀏覽病歷權(quán)限。增強(qiáng)管理人員病案的保密意識(shí)，要依照相關(guān)的法律以及制度來(lái)利用患者的病歷資料，要充分調(diào)動(dòng)保護(hù)患者隱私權(quán)的主動(dòng)性，同時(shí)還要深刻意識(shí)到泄露他人隱私的危害，把病案保密工作貫穿到病案管理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，確保患者隱私不外泄，讓患者隱私權(quán)真正受到保護(hù)。

綜上所述，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，個(gè)人隱私權(quán)保護(hù)意識(shí)也將隨著不斷增強(qiáng)，保護(hù)個(gè)人隱私權(quán)也必將成為社會(huì)共識(shí)，也是人權(quán)的最基本要求。病案記錄是個(gè)人隱私的重點(diǎn)，信息量大，存檔時(shí)間長(zhǎng)，病案管理任務(wù)繁重。所以，必須加強(qiáng)病案管理工作，病案管理必須規(guī)范化、法治化，醫(yī)護(hù)人員、病案管理人要嚴(yán)格執(zhí)行患者隱私權(quán)保護(hù)的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，切實(shí)加大病案管理過(guò)程中對(duì)患者的隱私的保護(hù)力度，保證患者的隱私權(quán)不受侵犯，維護(hù)患者的合法權(quán)利，實(shí)現(xiàn)和諧的醫(yī)患關(guān)系。

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（收稿日期：2018-03-07）