顧成

[摘要] 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有積極的推動(dòng)意義，但目前基層開展這項(xiàng)工作存在人才匱乏、法律不支持、社會(huì)認(rèn)知偏差等問(wèn)題，建議加強(qiáng)社會(huì)引導(dǎo)、資源整合、明確付費(fèi)機(jī)制、建立鼓勵(lì)政策、加強(qiáng)監(jiān)管。文章將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為重點(diǎn)研究?jī)?nèi)容，闡述了當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀，并提出了必要的推進(jìn)發(fā)展建議，希望有所幫助。

[關(guān)鍵詞] 家庭醫(yī)生；簽約服務(wù)；基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

[中圖分類號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）09（b）-0181-02

[Abstract] Family doctors' signing service has a positive driving significance for the realization of the goal of basic medical and health services for all. However， there are problems such as lack of talent， lack of law， and social cognition in the grassroots work. Suggestions： Strengthening society guidance， resource integration， clear payment mechanisms， establishment of incentive policies， and strengthening of supervision. The article regards the family doctor contract service as the key research content， expounds the current development status of the family doctor contract service， and puts forward the necessary development promotion suggestions， hoping to help.

[Key words] Family doctor； Contract service； Basic medical care and health services

2016年6月6日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等7部門共同制定的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》出臺(tái)，要求加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，促進(jìn)基層首診、分級(jí)診療，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。到2020年力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。由此可見，深入研究并分析推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推進(jìn)發(fā)展的背景

2016年4月18日中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，審議通過(guò)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》?！兑庖姟分赋觯和七M(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對(duì)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)具有積極意義。讓每個(gè)家庭、每個(gè)人都擁有一名“健康顧問(wèn)”“私人醫(yī)生”，并能按需提供服務(wù)，保障人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是建立家庭醫(yī)生制度的終極目標(biāo)。順利實(shí)施的關(guān)鍵在于居民是否能真正受益，醫(yī)務(wù)人員能否積極參與[1]。簽約服務(wù)制度化的根本保障，在于建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)在激勵(lì)與外部支撐機(jī)制。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)也是落實(shí)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的分級(jí)診療制度建設(shè)的基礎(chǔ)性工作。

2 現(xiàn)階段家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀闡釋

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展，使得基層的首診率不斷提高，且基本公共衛(wèi)生服務(wù)的落實(shí)效果不斷增強(qiáng)，實(shí)現(xiàn)了配套機(jī)制的深化改革。但在實(shí)際落實(shí)的過(guò)程中，要將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度化全面，尚存在很多困難，同樣也隨之引發(fā)了一系列的問(wèn)題，尤其是難以保證內(nèi)涵質(zhì)量[2]。

2.1 家庭醫(yī)生數(shù)量匱乏

在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展的過(guò)程中，符合條件、勝任崗位的家庭醫(yī)生數(shù)量不足、人才匱乏。近年來(lái)，國(guó)家重視全科醫(yī)生培養(yǎng)和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，但由于中國(guó)醫(yī)學(xué)教育的多樣性、鄉(xiāng)村醫(yī)生接受專業(yè)教育缺乏系統(tǒng)性，導(dǎo)致從面上推廣家庭醫(yī)生制度缺乏基礎(chǔ)的人才資源。

2.2 基層醫(yī)務(wù)人員待遇低且激勵(lì)機(jī)制缺乏

“錢少、活多、無(wú)動(dòng)力”是當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在的主要問(wèn)題。長(zhǎng)期以來(lái)，基層醫(yī)務(wù)人員的工資主要來(lái)源就是基本醫(yī)療，但由于醫(yī)療服務(wù)向健康管理以及疾病預(yù)防服務(wù)進(jìn)行轉(zhuǎn)變的家庭醫(yī)生服務(wù)，在報(bào)酬確定方面，仍存在諸多問(wèn)題與模糊情況，所以直接影響了基層醫(yī)務(wù)工作人員的工作積極性[3]。此外，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制尚未構(gòu)建，同樣制約了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展。

2.3 基層醫(yī)務(wù)人員社會(huì)地位低

近年來(lái)，醫(yī)生與患者之間的互相信任程度并不高，而且基層醫(yī)務(wù)工作人員本身的社會(huì)地位不高，也對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展產(chǎn)生了不利的影響?，F(xiàn)階段，醫(yī)患矛盾相對(duì)突出且醫(yī)患關(guān)系緊張，導(dǎo)致家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展受到了嚴(yán)重制約。

2.4 法律規(guī)范不支持

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定醫(yī)生必須在注冊(cè)的地點(diǎn)、按注冊(cè)的類別、范圍執(zhí)業(yè)，而作為家庭醫(yī)生，必然會(huì)有超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為和一些超類別、超范圍的診療行為。

2.5 人才資源配置不均衡

醫(yī)學(xué)人才資源明顯向城市集聚，存在區(qū)域差異、城鄉(xiāng)差異，分布不均衡，影響群眾獲得資源的公平性、可及性。

2.6 社會(huì)認(rèn)知偏差

人們尚停留在看病去醫(yī)院的服務(wù)模式上，重治輕防，沒有建立“預(yù)防為主”健康管理理念；全社會(huì)也沒有形成“健康優(yōu)先”的價(jià)值取向。認(rèn)知的偏差導(dǎo)致全社會(huì)對(duì)配置私人健康顧問(wèn)的需求明顯不足。

3 推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有效建議

現(xiàn)在，醫(yī)生的主要精力放在看病、治療、手術(shù)等健康修復(fù)性工作，隨著健康管理理念和模式的轉(zhuǎn)變，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)必將成為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的主要方式，有利于大眾獲得更有質(zhì)量的健康服務(wù)；有利社會(huì)醫(yī)療資源的配置優(yōu)化和利用效率的提升，也有利于全科醫(yī)生價(jià)值的體現(xiàn)。因此，建議以“不差人、不差錢、做實(shí)事”為基本考量點(diǎn)，加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

3.1 加強(qiáng)社會(huì)引導(dǎo)

面向社會(huì)大眾宣傳健康管理知識(shí)和疾病科普知識(shí)，大力宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)的目的、方向、舉措以及相關(guān)保險(xiǎn)政策的銜接。

3.2 資源整合

建立多元化的簽約主體，如針對(duì)家庭的健康管理團(tuán)隊(duì)、針對(duì)高血壓、糖尿病等慢病患者的?？漆t(yī)生、社會(huì)辦醫(yī)、診所醫(yī)生等都可以成為簽約服務(wù)提供方。

3.3 明確付費(fèi)機(jī)制

建立以健康管理為目的的付費(fèi)機(jī)制，按人頭設(shè)置簽約服務(wù)年費(fèi)，由政府（公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)）、社會(huì)（醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)健康險(xiǎn)）、個(gè)人三方分擔(dān)。

3.4 建立鼓勵(lì)政策

鼓勵(lì)家庭選擇服務(wù)提供方簽約，對(duì)簽約者門診看病、慢病長(zhǎng)期用藥提高報(bào)銷比例；由家庭醫(yī)生引導(dǎo)按需轉(zhuǎn)診，上級(jí)醫(yī)院優(yōu)先掛號(hào)、優(yōu)先就醫(yī)等。對(duì)居家養(yǎng)老提供巡診服務(wù)。

3.5 考核與監(jiān)管

設(shè)置總額包干、服務(wù)質(zhì)量為核心的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和績(jī)效管理制度。以目標(biāo)管理人群慢病控制達(dá)標(biāo)率、隨訪率、住院率、醫(yī)療花費(fèi)等為關(guān)鍵性考核指標(biāo)（與同期社會(huì)平均比較）進(jìn)行考核。對(duì)簽約服務(wù)不達(dá)標(biāo)的提供者實(shí)行淘汰；對(duì)節(jié)約醫(yī)療養(yǎng)老資源的提供者給與獎(jiǎng)勵(lì)。

3.6 強(qiáng)調(diào)家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)與管理重要作用

伴隨國(guó)內(nèi)不同地區(qū)的試點(diǎn)和探索，家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)涵也愈加豐富，實(shí)際的工作量明顯提高。受全科醫(yī)生缺口較大因素的影響，對(duì)制度的整體推進(jìn)與發(fā)展產(chǎn)生了不利的影響，甚至還會(huì)制約了家庭醫(yī)生工作的積極性。在這種情況下，應(yīng)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部退休醫(yī)生與在職醫(yī)生加以鼓勵(lì)，以保證其能夠積極地參與到家庭醫(yī)生隊(duì)伍當(dāng)中[4]。與此同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)?shù)丶哟笕藛T培訓(xùn)的力度，以保證簽約隊(duì)伍能夠獲取更充足的新生力量。在此基礎(chǔ)上，要對(duì)績(jī)效考核等相關(guān)配套政策加以完善，對(duì)基層衛(wèi)生人員監(jiān)理機(jī)制進(jìn)行創(chuàng)新與改進(jìn)。另外，要對(duì)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)加以充分的利用，為健康管理工作的開展提供必要的幫助。也可以通過(guò)穿戴設(shè)備的方式，針對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行指標(biāo)監(jiān)測(cè)，盡量降低隨訪工作量。對(duì)手機(jī)APP軟件進(jìn)行合理的運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)的全面優(yōu)化以提高工作的質(zhì)量與效率，并在信息共享以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方面形成健康的大數(shù)據(jù)思想。

3.7 強(qiáng)化簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生依從性

根據(jù)實(shí)踐調(diào)查數(shù)據(jù)信息表明，當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要性逐漸突顯出來(lái)，而且不同地區(qū)的簽約率也隨之提高，簽約的人數(shù)不斷增加。然而，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方面，始終存在簽而不約的情況。究其原因，是我國(guó)基層衛(wèi)生服務(wù)的能力仍有待完善，且家庭醫(yī)生診療水平需不斷提高。其中，可以組織簽約對(duì)象并實(shí)施必要的健康教育，確保居民能夠正確認(rèn)知小病在社區(qū)診治會(huì)更加節(jié)省時(shí)間與費(fèi)用支出。與此同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)為居民提供水平較高的衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)既有資源加以整合，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)分級(jí)診療的模式[5]。除此之外，要對(duì)社區(qū)居民群體的基本特點(diǎn)形成準(zhǔn)確地了解，以重點(diǎn)人群為切入點(diǎn)，將社區(qū)醫(yī)生和居民的就近優(yōu)勢(shì)充分發(fā)揮出來(lái)，使雙方的心理距離不斷拉近。

3.8 積極探索與居民需求相適應(yīng)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容

對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵加以規(guī)范，并將社區(qū)疾病預(yù)防與保健的功能充分發(fā)揮出來(lái)，設(shè)置與居民需求相適應(yīng)的服務(wù)包，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷目錄進(jìn)行調(diào)整，深入探究各層級(jí)服務(wù)包與梯度，在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)合理地納入。與此同時(shí)，將社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)要求作為核心，對(duì)家庭醫(yī)生的服務(wù)流程與方式進(jìn)行優(yōu)化，注重中醫(yī)藥合理運(yùn)用。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在醫(yī)療改革中占據(jù)重要地位，能夠更好地推進(jìn)基層首診與分級(jí)診療工作的開展，使得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式得以轉(zhuǎn)變。在上文中，針對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的背景進(jìn)行了研究，并闡述了當(dāng)前家庭醫(yī)療簽約服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際情況，提出了推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有效建議，以期為我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推廣應(yīng)用提供有價(jià)值的參考依據(jù)。

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（收稿日期：2018-06-11）