劉澤龍

[摘要] 病案統(tǒng)計(jì)工作經(jīng)歷了從純手工到依賴于信息系統(tǒng)的發(fā)展過程，這種工作模式的改變不僅帶來的是病案統(tǒng)計(jì)工作效率的提高，更為重要的是病案統(tǒng)計(jì)工作在醫(yī)院的逐步被認(rèn)可。隨著各級醫(yī)院信息化系統(tǒng)建設(shè)的推進(jìn)，病案統(tǒng)計(jì)信息化也在不斷發(fā)展。實(shí)際上，在醫(yī)療大數(shù)據(jù)時代，病案統(tǒng)計(jì)的巨大價值已經(jīng)引起了醫(yī)院管理者的重視。通過大數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的精細(xì)化管理，也可以找出醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的不足，幫助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者做出更科學(xué)、準(zhǔn)確的管理決策。

[關(guān)鍵詞] 病案統(tǒng)計(jì)；醫(yī)療大數(shù)據(jù)；科學(xué)管理

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）07（c）-0158-03

Study on Hospital Case Medical Record Statistics and Management in the Era of Medical Big Data

LIU Ze-long

Hebi Peoples Hospital， Hebi， Henan Province， 458000 China

[Abstract] Medical record statistical work has experienced the development process from pure handwork to information system， which not only improves the case statistics working efficacy， but also promote the case medical record statistics work to be recognized gradually. With the promotion of the information system construction of information in various-level hospitals， the case statistics information is also constantly developing. Actually， the enormous value of case medical records statistics in the era of medical big data has caused the attention of the hospital managers， and the analysis and statistics of big data can realize the refined management of the hospital， find out the disadvantages of hospital medical quality management and help the hospital leads make more scientific and accurate management strategies.

[Key words] Medical record statistics； Medical big data； Scientific management

病案統(tǒng)計(jì)主要是對患者的資料和病案進(jìn)行收集和統(tǒng)計(jì)，將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為信息，將信息提煉為知識的工作。病案統(tǒng)計(jì)工作在大數(shù)據(jù)時代發(fā)揮的作用越來越顯著，不僅能反映出醫(yī)院經(jīng)營管理的現(xiàn)狀和水平，也能為醫(yī)院的經(jīng)營管理決策提供科學(xué)可靠的依據(jù)，是現(xiàn)代醫(yī)院管理中重要組成部分，在醫(yī)院中發(fā)揮著信息、咨詢、監(jiān)督等重要作用。隨著各級醫(yī)院信息化系統(tǒng)建設(shè)的推進(jìn)，病案統(tǒng)計(jì)信息化也在不斷發(fā)展，大量的數(shù)據(jù)流可以通過信息系統(tǒng)獲得并加以利用，但是由于各級醫(yī)院的信息化程度不同和人員素質(zhì)高低等原因，病案統(tǒng)計(jì)水平參差不齊，病案統(tǒng)計(jì)的利用現(xiàn)狀和發(fā)揮的作用也不盡相同。該文通過實(shí)地考察和查閱文獻(xiàn)資料研究，分析了目前我國醫(yī)院存在的病案統(tǒng)計(jì)的3種模式，并對醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)工作的管理方向以及相關(guān)問題做了探討。

1 各級醫(yī)院存在的3種病案統(tǒng)計(jì)模式

1.1 手工病案統(tǒng)計(jì)模式

初級的病案統(tǒng)計(jì)模式依賴于人力，以手工統(tǒng)計(jì)紙質(zhì)材料為主，幾乎不使用計(jì)算機(jī)。該模式早期是純手工階段，各項(xiàng)工作簡單、粗糙。該模式后期出現(xiàn)了計(jì)算機(jī)，但是計(jì)算機(jī)僅作為一種記錄和計(jì)算工具，缺乏系統(tǒng)化信息技術(shù)支持[1]。

1.2 病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)為核心的病案統(tǒng)計(jì)模式

電子病歷的出現(xiàn)使得病案統(tǒng)計(jì)的多種需求開始產(chǎn)生，醫(yī)院出現(xiàn)了專門的病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)起著數(shù)據(jù)的核心支撐作用。病案統(tǒng)計(jì)工作主要依靠病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)提取病案首頁和統(tǒng)計(jì)病案資料。在多數(shù)的醫(yī)院中，病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)已經(jīng)應(yīng)用，可以結(jié)合紙質(zhì)病案的首頁錄入和紙質(zhì)日報表的錄入等來提取統(tǒng)計(jì)信息。

1.3 醫(yī)療大數(shù)據(jù)時代下的病案統(tǒng)計(jì)模式

該模式下，病案統(tǒng)計(jì)不僅僅局限于提取門診數(shù)據(jù)和病案首頁信息，還可以從醫(yī)院的各種信息系統(tǒng)中提取利用更多信息，做出更多有價值的統(tǒng)計(jì)分析和統(tǒng)計(jì)研究。利用數(shù)據(jù)倉庫技術(shù)構(gòu)建醫(yī)院統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療大數(shù)據(jù)的收集、整合、存儲等工作，為醫(yī)療大數(shù)據(jù)的挖掘打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。通過計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、ETL等技術(shù)從醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、合理用藥系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等醫(yī)院的信息化系統(tǒng)中進(jìn)行數(shù)據(jù)的挖掘和清洗，不僅快速高效與方便檢索，而且能夠滿足多種統(tǒng)計(jì)需求，實(shí)現(xiàn)病案統(tǒng)計(jì)的巨大價值[2]。

2 三種病案統(tǒng)計(jì)模式基本內(nèi)涵

2.1 手工病案統(tǒng)計(jì)模式

該模式依賴的是統(tǒng)計(jì)人員對大量紙質(zhì)資料的整理和甄別，源頭數(shù)據(jù)的采集點(diǎn)多而散，數(shù)據(jù)的質(zhì)量難以把控[3]。在此工作模式下，病案統(tǒng)計(jì)人員每天需要在繁冗的日報表中找到護(hù)士填寫的數(shù)據(jù)，很難保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，月底進(jìn)行統(tǒng)計(jì)指標(biāo)計(jì)算的時候也是費(fèi)時費(fèi)力，人力消耗較重。如果病案統(tǒng)計(jì)的工作人員未能及時認(rèn)真檢查病案統(tǒng)計(jì)的問題，就會影響主要信息的真實(shí)性，進(jìn)而導(dǎo)致生成錯誤的數(shù)據(jù)源。傳統(tǒng)的手工計(jì)算指標(biāo)的方式，不僅需要大量的統(tǒng)計(jì)人員的精力，而且容易出錯；工作方法落后，工作人員的勞動強(qiáng)度大；不能滿足快速及時的信息共享和信息利用；很難提供醫(yī)院管理決策支持。

2.2 病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)為核心的病案統(tǒng)計(jì)模式

該模式主要利用計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。一般信息化程度較高的醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)部門，擁有比較完善的病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，病案首頁的信息可以從系統(tǒng)導(dǎo)入，編碼人員只需對疾病診斷和手術(shù)操作進(jìn)行的ICD編碼進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)錯誤及時糾正。同時，統(tǒng)計(jì)人員可以利用病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)設(shè)置邏輯性審核，發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)范的數(shù)據(jù)，通知編碼人員及時修改[4]。通過利用病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，可以有效的提取病案首頁的信息，也可以便捷的按月份或者季度等時間來比較各項(xiàng)指標(biāo)的計(jì)劃指標(biāo)以及實(shí)際的完成情況。

2.3 醫(yī)療大數(shù)據(jù)時代下的病案統(tǒng)計(jì)模式

該模式目標(biāo)是構(gòu)建以臨床需求為核心的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系，切實(shí)為臨床醫(yī)生服務(wù)，充分發(fā)揮統(tǒng)計(jì)信息價值[5]。病案統(tǒng)計(jì)的內(nèi)涵變得非常豐富，統(tǒng)計(jì)的范圍擴(kuò)大和統(tǒng)計(jì)的精細(xì)化是該模式典型的特點(diǎn)。該模式與數(shù)字化醫(yī)院各信息系統(tǒng)進(jìn)行充分整合，通過ETL 等技術(shù)從HIS 系統(tǒng)、PACS 系統(tǒng)、LIS 系統(tǒng)、藥品物資管理系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)等全部醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)抽取，形成獨(dú)立、統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心，可以提供高效快速的分析與檢索。

病案統(tǒng)計(jì)人員可以從醫(yī)院的各個系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，運(yùn)用大數(shù)據(jù)的技術(shù)和理念，充分挖掘和分析醫(yī)院數(shù)據(jù)信息資源，科學(xué)有效地利用數(shù)據(jù)，對效率指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)和轉(zhuǎn)歸指標(biāo)等作出綜合的統(tǒng)計(jì)分析；還可以按階段對醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，如人均費(fèi)用、門診人次、費(fèi)用、急診人次、死亡率、再住院率、床位使用率、基本藥占比等指標(biāo)的情況，為醫(yī)院的持續(xù)性改進(jìn)措施與決策提供依據(jù)[6]，持續(xù)提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理水平?？蒲蟹矫?，通過建立醫(yī)院統(tǒng)一統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中心，可以利用信息化手段將各類醫(yī)療數(shù)據(jù)及診斷信息呈現(xiàn)給臨床，便捷地為臨床科研提供大樣本、多中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，提升醫(yī)院整體的科研能力和科研效率。通過不斷的延伸服務(wù)范圍，醫(yī)院的大數(shù)據(jù)中心、統(tǒng)計(jì)中心都可以由病案統(tǒng)計(jì)部門負(fù)責(zé)，病案統(tǒng)計(jì)的重要性得到加強(qiáng)。

3 病案統(tǒng)計(jì)的管理探究

醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作是一項(xiàng)綜合性能力要求較高的工作，能做好非常不易。醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)整理和分析需要運(yùn)用科學(xué)的工具和方法來實(shí)現(xiàn)，需要不斷學(xué)習(xí)。如今醫(yī)院通過各種業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)和數(shù)字化設(shè)備，進(jìn)行全方位、全尺度的數(shù)據(jù)收集和共享，極大地豐富了醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的數(shù)據(jù)來源，為醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作提供了有力的支撐[7]。

①就目前而言，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院擁有病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，在傳統(tǒng)病案管理基礎(chǔ)上借助信息化的幫助，可以基本實(shí)現(xiàn)病案信息的統(tǒng)計(jì)和利用。病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)的使用主要表現(xiàn)為兩種形式，一種是病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)依附于電子病歷系統(tǒng)，成為電子病歷系統(tǒng)的子系統(tǒng)，另一種是使用第三方公司的病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，病案統(tǒng)計(jì)工作獨(dú)立于HIS系統(tǒng)，需要從HIS系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)。由于各家醫(yī)院的信息化程度不同，病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)的功能也各不相同。北京、上海、廣州地區(qū)的部分醫(yī)院資金雄厚，對信息化系統(tǒng)建設(shè)投入大，信息化程度高，病案統(tǒng)計(jì)水平也相對較高，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院的各種信息需求，提供有效的信息服務(wù)，進(jìn)行多維度、多路徑的數(shù)據(jù)挖掘[8]。但是在部分相對落后地區(qū)的醫(yī)院和縣級的小醫(yī)院自身?xiàng)l件有限，醫(yī)院對信息化建設(shè)的投入較少，信息化程度比較低，病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)的建設(shè)也比較慢，醫(yī)院的病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)獲取有限。

②信息化程度并非病案統(tǒng)計(jì)工作唯一的發(fā)展要素，更多的需要病案統(tǒng)計(jì)人員的自身素質(zhì)不斷提高。病案統(tǒng)計(jì)人員既要掌握一定的醫(yī)學(xué)知識、統(tǒng)計(jì)學(xué)知識、計(jì)算機(jī)知識，又要具備一定的信息素養(yǎng)，能夠勝任醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的需求。具體來說，要熟悉醫(yī)院病案管理的基本知識，掌握國際疾病分類ICD-10和手術(shù)與操作分類ICD-9-CM-3的基礎(chǔ)運(yùn)用與實(shí)踐；要熟悉統(tǒng)計(jì)學(xué)的基本常識，保證真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時地提供統(tǒng)計(jì)資料，拒絕、抵制弄虛作假等違法行為，要熟練使用常見的統(tǒng)計(jì)工具，提供有質(zhì)量的、可靠的統(tǒng)計(jì)分析；要熟練掌握計(jì)算機(jī)的基本常識，保證能處理基本的常見問題以及和軟件工程師的基本溝通，對數(shù)據(jù)的檢索利用能力強(qiáng)。

③病案統(tǒng)計(jì)越來越成為當(dāng)今醫(yī)院管理發(fā)展的重要部分。我國的病案統(tǒng)計(jì)工作起步較晚，早期在醫(yī)院中發(fā)揮的作用和受到的關(guān)注也不明顯，但是隨著醫(yī)療大數(shù)據(jù)時代的到來和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，病案統(tǒng)計(jì)越來越成為當(dāng)今醫(yī)院管理發(fā)展不可或缺的組成。目前，病案統(tǒng)計(jì)工作主要是對電子病歷各項(xiàng)信息的提取和利用，可以廣泛服務(wù)于醫(yī)院評審、DRGs評價、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)上報等工作。在醫(yī)院的未來發(fā)展中，信息化建設(shè)不斷推進(jìn)，只有投入更多精力進(jìn)行大數(shù)據(jù)挖掘，才能更好地提升醫(yī)院的病案統(tǒng)計(jì)工作水平。病案統(tǒng)計(jì)人員也應(yīng)該勇于擔(dān)當(dāng)，積極承擔(dān)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）數(shù)據(jù)上報、績效改革、重點(diǎn)學(xué)科、規(guī)培基地建設(shè)、疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）等醫(yī)療數(shù)據(jù)的挖掘與利用任務(wù)，保證提供完整、準(zhǔn)確、及時的醫(yī)療信息資源[9]，努力把病案統(tǒng)計(jì)變成醫(yī)院的醫(yī)學(xué)情報中心，醫(yī)院的大數(shù)據(jù)中心，延伸病案統(tǒng)計(jì)的內(nèi)涵，開拓醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)的新局面。

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（收稿日期：2018-04-22）