洪善姬

[摘要] 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展，使得醫(yī)院病歷檔案的工作也開始朝著電子檔案的角度發(fā)展，那么如何在這種背景之下促進醫(yī)院病歷檔案的管理在現(xiàn)如今也開始成為有價值探究的問題。該研究針對于此分析對于醫(yī)院病歷檔案管理的相關(guān)內(nèi)容，希望所得結(jié)果可以為相關(guān)的領(lǐng)域提供可行的參考意見。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院；病歷；檔案管理

[中圖分類號] R19 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）09（b）-0023-02

從醫(yī)院的病歷檔案角度來看，在醫(yī)院的病歷檔案也被稱之為病歷和病志，這種檔案主要是醫(yī)務(wù)人員在對患者進行一系列的診斷檢查和治療當(dāng)中所形成的一個基礎(chǔ)的信息資料。這些信息資料可以通過文字的形式、影像的形式、切片、符號和圖標(biāo)等多種表達方式進行保存。他能夠?qū)τ卺t(yī)護人員對于醫(yī)院患者在疾病的發(fā)生到患者疾病的診斷、治療、護理等各個過程中所有的干預(yù)情況進行綜合的反映。探究醫(yī)院關(guān)于病歷檔案管理的策略，能有效地對于患者的病情和診治情況進行保留，在當(dāng)下具有重要意義。

1 病歷檔案建立所包含的內(nèi)容

醫(yī)院的病歷檔案主要是醫(yī)務(wù)人員在進行相關(guān)醫(yī)療活動過程當(dāng)中所形成的一種文字、符號、圖表、影像等相關(guān)資料，也是醫(yī)務(wù)工作者在對患者病情的發(fā)生、發(fā)展、診治和護理轉(zhuǎn)歸等相關(guān)情況進行客觀反映和系統(tǒng)記錄的一種內(nèi)容。醫(yī)院的病歷檔案能夠?qū)τ诨颊叩膶嶋H病情進行反映，同時也體現(xiàn)出了醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)技術(shù)，能夠?qū)τ卺t(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院的管理水平進行體現(xiàn)。所以醫(yī)院的病歷檔案必須要包括以下幾項。

①病案首頁：在病案首頁必須要包括患者的基本情況，包括患者的性別、年齡、出生年月等；還需要對于患者的日常行為狀況進行相關(guān)的記錄，聽說患者是否有吸煙、飲酒等相關(guān)習(xí)慣，日常生活當(dāng)中是否熱愛運動，之前是否存在過相關(guān)的就醫(yī)行為等。與此同時，也要對于患者的生活環(huán)境進行簡單的分析，了解患者的自然環(huán)境和社會環(huán)境等，比如說患者的居住地理位置、自然氣候和環(huán)境狀況等。要包括患者的臨床資料，主要是患者的既往病史、過敏史和家族遺傳史等，也要對于患者的血型免疫接種情況進行相關(guān)的記錄。病歷上需要記錄患者的醫(yī)療保險的號碼、門診病歷的號碼等[1]。

②病程記錄：記錄患者的患病狀況，了解患者的病情，治療的動態(tài)變化過程，對于患者的主訴癥狀，生理指標(biāo)等進行記錄，還要對于患者的心理測驗結(jié)果進行相關(guān)的記錄。

③醫(yī)囑記錄：主要對患者的醫(yī)囑相關(guān)內(nèi)容進行記錄。

④檢查治療情況：在這一方面，應(yīng)該對于患者的相關(guān)癥狀進行記錄，對患者的體征、實驗室檢查合并癥狀，以及患者的用藥狀況進行記錄，對患者的轉(zhuǎn)歸目的科室和處理狀況進行記錄，了解患者的健康教育指導(dǎo)和實施情況。

2 醫(yī)院病歷檔案管理的意義探究

在醫(yī)院當(dāng)中病歷檔案的管理工作是具有一定的價值和意義的，具體的價值主要表現(xiàn)如下幾點。

2.1 可以實現(xiàn)信息資源的共享

做好對于醫(yī)院病歷檔案的管理工作能夠有效地實現(xiàn)資源的共享，在病歷檔案歸檔以后可以制成光盤或者通過網(wǎng)絡(luò)傳輸，這樣容易為多需求者提供近距離或者遠程信息資源的共享。比如說在進行相關(guān)遠程會議的過程當(dāng)中，可以將患者的病歷檔案作為相關(guān)的資源進行分析，它能夠為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和相關(guān)的數(shù)據(jù)分析，提供可行的技術(shù)支持，也方便醫(yī)療各個科室的病歷監(jiān)控和處方質(zhì)量的開展，在一定程度上可提高醫(yī)院病歷質(zhì)量。而且對于病歷的管理也能夠方便醫(yī)療費用的查詢、手術(shù)分級管理、病床使用率、平均住院天數(shù)以及藥品收入比例等相關(guān)數(shù)據(jù)的監(jiān)控，這在臨床的治療過程中具有重大的意義[2]。

2.2 可以及時提供并呈現(xiàn)完整的患者病歷檔案

它主要是方便醫(yī)務(wù)人員進行病歷檔案查詢的需求，醫(yī)院病歷檔案的管理工作是醫(yī)院信息化建設(shè)的一個核心內(nèi)容，可以有效地實現(xiàn)不同醫(yī)療機構(gòu)之間的信息共享，能夠?qū)τ卺t(yī)療資源的合理利用提供可行的幫助，在一定程度上也降低了醫(yī)院患者的醫(yī)療費用和相關(guān)負擔(dān)，可以通過資源共享實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，并且能夠?qū)崿F(xiàn)分級醫(yī)療和遠程醫(yī)療的相關(guān)工作。做好醫(yī)院病歷檔案的管理工作，還有助于相關(guān)人才的培養(yǎng)。在醫(yī)生進行患者接診的過程當(dāng)中，可以通過該患者的病程記錄，在及時準(zhǔn)確對患者進行診斷，如果患者的病癥較為疑難，醫(yī)師可應(yīng)用計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，上報上級醫(yī)師進行相關(guān)會診，這樣各個醫(yī)師可以在自己的辦公室或者家中就能提出相關(guān)會診意見，并且?guī)椭t(yī)生做出治療方案。根據(jù)患者的多次用藥的相關(guān)情況，為患者選擇采用低價、高效的藥品，能在一定程度上降低患者醫(yī)療的費用。還可以通過對于電子病歷的記錄，能對患者病情和整治情況進行綜合分析，提升了醫(yī)生自身的業(yè)務(wù)水平。

2.3 病歷檔案管理可有效地服務(wù)急救工作

患者在進行院前急救的過程當(dāng)中，對患者提供院前病史的提供者的身份會存在差異，當(dāng)患者病史是通過非當(dāng)事者，比如過路人、鄰居或警察提供的時候就容易導(dǎo)致患者的病史過于簡單，或者提供的資料相對較為粗糙，這對于醫(yī)生的診斷工作的參考價值不足，容易導(dǎo)致相關(guān)臨床資料失真。如果急診醫(yī)生在進行初診之前，迅速地對于患者的電子病歷檔案進行查閱，合理地采用相關(guān)急診藥品和設(shè)備，就能夠在第一時間內(nèi)進行患者的搶救，可有效地保證患者的生命安全。

3 強化醫(yī)院病歷檔案的管理策略

3.1 對于病歷檔案管理制度進行強化

提高醫(yī)院的管理工作水平，可以對于提升醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，改善醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境起到良好的促進作用。在進行病歷檔案的管理過程當(dāng)中，因為不健全的規(guī)章制度，很容易導(dǎo)致對于病歷檔案認識不足，那么就會導(dǎo)致在對患者進行病歷檔案管理過程中存在著一定的失誤，降低了病歷檔案的相關(guān)準(zhǔn)確性和科學(xué)性，也不利于病歷檔案價值的充分發(fā)揮，這樣就容易導(dǎo)致一些醫(yī)療糾紛情況的發(fā)生。針對于此，需要建立全科各項病歷檔案的管理制度，做好病歷檔案的日常管理，還要對于病歷檔案進行有效的保管，以便于能夠落實合理的制度化?？梢越M織醫(yī)院的相關(guān)病歷檔案的管理人員和醫(yī)院的醫(yī)護人員進行相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，以便于能夠從思想上提高認識，從行動上提高對于病歷檔案的管理質(zhì)量和書寫質(zhì)量，保證病歷檔案規(guī)范性，在對于相關(guān)醫(yī)療事故處理的過程中，能夠做到符合規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)可行。而且要提高各個科室病歷檔案管理人員的自我保護能力和法律意識[3]。

3.2 強化對于病歷檔案質(zhì)量的管理意識

病歷檔案管理在操作過程當(dāng)中可以對于管理能力進行綜合的反映，在進行人工核查的過程當(dāng)中具有較大的工作量，而且工作效率相對較低，因此醫(yī)院在原有的管理模式之上，需要進行管理功能的重新增加，以便于能夠保證醫(yī)院的病歷檔案的完整性和準(zhǔn)確性，這樣在一定程度上還可以提升對于病歷檔案的收入核查和檢索等相關(guān)效率。作為醫(yī)生和護理人員需要對于所有出院病歷進行認真的書寫，通過科室主任進行審核簽字，然后護士進行收集并且送報，病歷質(zhì)量檢查結(jié)果都應(yīng)該及時地對于科室和個人的情況進行反映，需要督促相關(guān)管理人員進行改進和糾正。如果醫(yī)療病歷檔案管理人員的相關(guān)管理意識觀念不強，需強化對其教育工作，使其提升對于病歷檔案管理的重要性的認識[4]。對于所有發(fā)生的醫(yī)療糾紛等情況，應(yīng)該進行認真的分析，尋找病歷檔案存在的缺陷和不足，并且進行經(jīng)驗的總結(jié)，吸取教訓(xùn)。與此同時，應(yīng)該防范和杜絕病歷檔案書寫不規(guī)范而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛情況，提升病歷檔案書寫的質(zhì)量，并且將病歷檔案書寫的質(zhì)量列為臨床醫(yī)務(wù)人員考核的主要內(nèi)容。同時作為檔案的管理人員，也要提高自我保護意識，要求在進行檔案的書寫管理過程中依法進行書寫，依法進行管理，避免不合理的管理導(dǎo)致的糾紛情況出現(xiàn)。

3.3 強化醫(yī)院檔案管理的軟硬件改革

現(xiàn)如今在進行醫(yī)院病例檔案管理的時候，很多檔案管理工作還使用傳統(tǒng)的圖片或者紙質(zhì)的方式進行，這種傳統(tǒng)的檔案管理工作容易受到各種外部環(huán)境的影響，因此不利于檔案信息的保存，同時也可能會增加檔案管理工作人員工作的難度。所以醫(yī)院需要將檔案管理的硬件、軟件設(shè)施進行積極的強化，不斷地購進和更新現(xiàn)有檔案管理的硬件，并且重視現(xiàn)代化信息技術(shù)在檔案管理工作過程當(dāng)中的應(yīng)用。對于醫(yī)院檔案管理的信息數(shù)據(jù)庫功能需要不斷進行完善，這一功能的實現(xiàn)可以有效實現(xiàn)信息和檔案資料的保存，能夠在一定程度上節(jié)省空間，并且方便對于相關(guān)數(shù)據(jù)的查找[5]。醫(yī)院需要對數(shù)據(jù)庫軟件、計算機儲存以及多媒體查詢系統(tǒng)和相關(guān)的硬件設(shè)施進行不斷的構(gòu)建和完善，使其能更好滿足現(xiàn)如今醫(yī)院的檔案管理工作。

4 結(jié)語

綜上所述，該研究主要簡單分析醫(yī)院病歷檔案管理的相關(guān)策略。在該研究的研究過程當(dāng)中，分析了醫(yī)院病歷檔案建立的相關(guān)內(nèi)容，研究了病歷檔案管理的意義，并且總結(jié)了病歷檔案的相關(guān)管理策略。該研究認為，病歷檔案管理工作是醫(yī)院在進行管理當(dāng)中的一個重要的環(huán)節(jié)，這是醫(yī)院的檔案資源的一個重要組成部分，強化對于病歷檔案的管理可以充分地發(fā)揮病歷檔案的優(yōu)勢，也能夠更好地做到為患者服務(wù)，降低相關(guān)醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

[參考文獻]

[1] 李麗芳.醫(yī)院電子病歷檔案的開發(fā)應(yīng)用與管理策略[J].黑龍江史志，2013（13）：124-125.

[2] 羅秀梅.電子病歷檔案接口研發(fā)與應(yīng)用的分析研究[J].黑龍江科技信息，2011（14）：105.

[3] 薛萬國.我國電子病歷研究進展[J].中國醫(yī)院管理，2005（2）：17-19.

[4] 朱穎.談醫(yī)院病歷檔案管理存在問題及對策[J].信息記錄材料，2018，19（1）：44-45.

[5] 董效錚.做好醫(yī)院病歷檔案管理工作的經(jīng)驗與體會[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（7）：197-198.

（收稿日期：2018-06-10）