金麗霞 劉毅 劉斌

[摘要] 隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，公立醫(yī)院作為改革的主體單位，其自身的生存與發(fā)展面臨著諸多機(jī)遇與挑戰(zhàn)。在此契機(jī)下，績效管理作為醫(yī)院管理的重要工具之一，應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)變管理思路，力求提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理效率，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展。該文在充分闡述當(dāng)前公立醫(yī)院績效管理現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，結(jié)合目前醫(yī)改政策，重點(diǎn)分析公立醫(yī)院績效管理工作面臨的難點(diǎn)與挑戰(zhàn)，討論下一步績效管理工作的側(cè)重點(diǎn)與建議。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院；績效管理；成本

[中圖分類號] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）02（c）-0064-03

[Abstract] With the continuous deepening of the medical health system reform in China， the public hospitals， as the major units of reform， the survival and development is facing many opportunities and challenges， and the performance management is one of the major management tools， we should change our management thoughts in time in order o improve the economical and management efficacy and promote the sustainable and healthy development， and the paper especially analyzes the difficult points and challenges of the performance management work in the public hospitals and discusses the key points and suggestions of the next performance management work combined with the current medical reform policies on the basis of the performance management status in the public hospitals.

[Key words] Public hospital； Performance management； Cost

國家新醫(yī)改實(shí)施以來，國家衛(wèi)生計(jì)生部門出臺了一系列公立醫(yī)院改革的有關(guān)文件，近幾年頒布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）、《關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2016〕78號）和《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕67號），都將醫(yī)院績效管理作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的主要內(nèi)容，將其列入醫(yī)改的重點(diǎn)工作。此新形勢下，醫(yī)院在堅(jiān)持政府以質(zhì)量為核心、公益性為導(dǎo)向定位的同時(shí)，如何調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員積極性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，謀求醫(yī)院的長期戰(zhàn)略性發(fā)展，已然成為醫(yī)院績效管理亟待解決的重點(diǎn)。

1 目前公立醫(yī)院績效管理的有關(guān)概念與現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)院績效管理的概念

醫(yī)院績效管理是指對醫(yī)院宏觀戰(zhàn)略目標(biāo)的建立、總目標(biāo)分解、業(yè)績考評，并將考評結(jié)果分析，應(yīng)用于醫(yī)院管理活動中，以激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員業(yè)績持續(xù)改進(jìn)，并最終實(shí)現(xiàn)個(gè)人目標(biāo)與組織戰(zhàn)略目標(biāo)的一種經(jīng)濟(jì)管理活動[1]。由此可見，醫(yī)院的績效管理不僅僅是簡單的績效分配與績效考核，是圍繞醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)開展的系列組織活動。績效管理是一個(gè)PDCA循環(huán)[2-3]的過程，它包括：計(jì)劃、實(shí)施、檢查、持續(xù)改進(jìn)?，F(xiàn)代績效管理更加注重溝通反饋、持續(xù)改進(jìn)的環(huán)節(jié)。

1.2 主要績效分配模式

1.2.1 以利潤為導(dǎo)向的績效分配模式 該模式主要是將科室的收支結(jié)余作為績效分配的重要影響因素。該種分配模式是醫(yī)改前大部分醫(yī)院采取的模式。由于醫(yī)療領(lǐng)域的信息不對稱性，醫(yī)務(wù)人員處于明顯的主導(dǎo)地位，所以在此種分配模式下，片面強(qiáng)調(diào)總收入容易產(chǎn)生誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速增長，醫(yī)院的公益性會逐漸減弱，取而代之的是醫(yī)務(wù)人員的逐利行為，因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員十分清楚怎樣才能更多的創(chuàng)收。這就忽略了醫(yī)務(wù)人員的工作量與服務(wù)質(zhì)量，必然不利于醫(yī)院長期發(fā)展。與此同時(shí)，此種粗放式模式也不利于醫(yī)院的成本控制。而新醫(yī)改政策要求不可給醫(yī)務(wù)人員設(shè)創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員薪酬不可與醫(yī)院藥品、耗材、檢查等收入掛鉤，所以收支結(jié)余作為績效分配依據(jù)的模式存在很大的政策風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 以工作量為導(dǎo)向的績效分配模式 該模式是與為患者提供服務(wù)的數(shù)量有關(guān)的績效分配模式。此模式避免了醫(yī)務(wù)人員的績效與業(yè)務(wù)收入掛鉤，能夠體現(xiàn)“多勞多得”的按勞分配原則，能夠有效地提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。但是，以工作量為導(dǎo)向的績效分配過分強(qiáng)調(diào)工作的數(shù)量，而淡化了對服務(wù)質(zhì)量的要求，這對于醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的進(jìn)步和醫(yī)院的發(fā)展來說都是極其不利的。此外，該模式的應(yīng)用實(shí)施需要有大量的數(shù)據(jù)作為參考，醫(yī)院需有相對完善、穩(wěn)定、高效的信息系統(tǒng)作為支撐。

1.2.3 以綜合效益為導(dǎo)向的績效分配模式 該模式是一種從工作數(shù)量、工作質(zhì)量、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等多維度水平綜合考慮的績效分配模式[4]。

醫(yī)院處在不同發(fā)展時(shí)期，宜采用與其相適應(yīng)的績效分配模式。應(yīng)該逐漸由利潤為導(dǎo)向轉(zhuǎn)變?yōu)橐怨ぷ髁繛閷?dǎo)向，到最后條件成熟時(shí)開展以綜合效益為導(dǎo)向的績效分配模式[4]。

1.3 常用的績效管理方法

目前，醫(yī)院內(nèi)常用的績效管理方法有平衡積分卡法（Balanced-Scored Card，簡稱BSC）、關(guān)鍵績效指標(biāo)法（Key Performance Indicator，簡稱KPI）、綜合目標(biāo)管理法（Management By Objectives，簡稱MBO）、以資源為基礎(chǔ)的相對點(diǎn)值法（Resource-Based Relative Value System，簡稱RBRVS），以及最近我國正在逐步嘗試推廣的DRG績效評價(jià)方法。每種績效管理工具都有其具體的優(yōu)勢，實(shí)施時(shí)需要結(jié)合每家醫(yī)院的特點(diǎn)和文化，多數(shù)情況下需要靈活運(yùn)用多種工具來開展工作[5-8]。

2 醫(yī)院績效管理工作面臨的挑戰(zhàn)

2.1 醫(yī)院堅(jiān)持“公益性”與自身生存發(fā)展的矛盾

公立醫(yī)院是我國提供醫(yī)療服務(wù)的主體，是體現(xiàn)醫(yī)療公益性、群眾治療疑難重癥的醫(yī)療服務(wù)平臺，這是由公立醫(yī)院的公益性和醫(yī)療行業(yè)的特殊性決定的。由于國家長期以來對公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助不到位，醫(yī)院只能自負(fù)盈虧，靠自身業(yè)務(wù)收入來維持醫(yī)院的健康發(fā)展。新醫(yī)改形勢下，醫(yī)院如何在堅(jiān)持公益導(dǎo)向、著眼公眾健康的前提下，完善醫(yī)院綜合績效管理體系，落實(shí)公立醫(yī)院的公益性，提高醫(yī)療服務(wù)水平，促使人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，已成為當(dāng)前醫(yī)院面臨的戰(zhàn)略性挑戰(zhàn)。

2.2 績效考核指標(biāo)體系量化設(shè)置的難點(diǎn)

醫(yī)院響應(yīng)國家醫(yī)改政策要求，績效考核要解決“利潤導(dǎo)向”“開單提成”等落后的績效分配模式，科學(xué)的崗位評價(jià)能夠通過崗位責(zé)任的量化體現(xiàn)合理的績效水平間距，實(shí)現(xiàn)有效的激勵(lì)。如何根據(jù)不同崗位的特點(diǎn)合理設(shè)置績效考核指標(biāo)，將指標(biāo)進(jìn)行科學(xué)的量化，減少指標(biāo)設(shè)置的主觀性，是當(dāng)前醫(yī)院績效管理的挑戰(zhàn)之一。

2.3 基于績效管理的成本控制迫在眉睫

目前，我國大部分醫(yī)院的績效管理還僅停留在事后控制階段。從自身發(fā)展角度考慮，為提升醫(yī)院整體競爭力與經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院需建立基于戰(zhàn)略目標(biāo)為向?qū)У目冃Ч芾眢w系。戰(zhàn)略為導(dǎo)向的績效管理必須以精細(xì)化成本核算體系為依據(jù)，實(shí)施科學(xué)合理的成本核算是高效開展醫(yī)院績效管理的前提保證。

從國家政策角度看，近幾年，國家一直逐步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，擬建立按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)的比例，鼓勵(lì)開展按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups， 簡稱DRGs）付費(fèi)方式。無論是按病種付費(fèi)、還是按人頭、按DRGs付費(fèi)，其均為預(yù)付制的打包付費(fèi)方式，該種付費(fèi)方式將治療單元內(nèi)的檢查、治療、藥品、耗材等所有費(fèi)用打包，按照事先確定好的支付標(biāo)準(zhǔn)，超支不補(bǔ)，結(jié)余歸己。由此，醫(yī)療費(fèi)用過高，超出的部分直接轉(zhuǎn)化為成本。同時(shí)，公立醫(yī)院全面取消藥品加成政策已經(jīng)在全國范圍內(nèi)廣泛實(shí)施。取消藥品加成后，各地已出臺相關(guān)政策來調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，但是由于政府補(bǔ)償不到位，取消藥品加成后減少的收入醫(yī)院還需自行消化一部分，這無形中增加了醫(yī)院的成本。尤其是對于以內(nèi)科治療為主的醫(yī)院，取消藥品加成僅僅靠調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并不能實(shí)現(xiàn)全部補(bǔ)償。

因此，無論是醫(yī)保支付方式改革，還是全面取消藥品加成政策的實(shí)施，無不在提醒醫(yī)院管理者要聚焦在以科學(xué)成本核算為基礎(chǔ)的醫(yī)院成本分析與控制上。

2.4 醫(yī)院信息化基礎(chǔ)有待夯實(shí)

目前，很多醫(yī)院內(nèi)部績效管理進(jìn)行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)時(shí)主要還是采用Excel辦公軟件，操作簡單，更新方便靈活，基本能夠滿足目前績效管理過程中的所有工作需求。同時(shí)，這也容易造成數(shù)據(jù)處理過程中錯(cuò)誤率提高，數(shù)據(jù)誤差相對較大。醫(yī)院績效改革工作作為醫(yī)改中一項(xiàng)重要內(nèi)容，隨著醫(yī)院績效管理工作的不斷完善，績效管理工作的重點(diǎn)是與科室的溝通反饋，這就需要對繁雜的數(shù)據(jù)進(jìn)行層層剖析，從而深入了解各科室的運(yùn)營情況。因此，醫(yī)院的信息化建設(shè)能為完善績效管理工作提供數(shù)據(jù)支撐與溝通平臺。

3 醫(yī)院績效管理工作的側(cè)重點(diǎn)與建議

3.1 注重績效管理視域下醫(yī)院成本的精細(xì)化管理

在績效管理視域下的醫(yī)院成本核算追求的是長期穩(wěn)定的、較高的績效水平， 如果科室僅著眼于當(dāng)前的一點(diǎn)經(jīng)濟(jì)結(jié)余，而不以技術(shù)創(chuàng)新、服務(wù)質(zhì)量、控制成本來迎接新的挑戰(zhàn)，會隨時(shí)處于被淘汰的危險(xiǎn)之中。加強(qiáng)醫(yī)院成本精細(xì)化管理與績效管理相結(jié)合是一項(xiàng)創(chuàng)新型管理模式，有利于通過績效考核手段來強(qiáng)化員工的成本節(jié)約意識，控制和降低醫(yī)院的運(yùn)營成本，另一方面通過節(jié)約成本又可以提高醫(yī)院的運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。

首先，醫(yī)院績效管理要有全成本的理念，員工要樹立全成本的意識。臨床服務(wù)科室的全成本包括人員、藥品、耗材、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷等直接成本，同時(shí)也包含醫(yī)療輔助科室、管理部門的間接分?jǐn)偝杀?。只有將直接成本與間接成本全部納入成本核算范疇內(nèi)，才能真實(shí)反映出醫(yī)院的支出情況。

其次，規(guī)范醫(yī)院的成本核算體系需要有規(guī)范的成本核算流程，比如：明確間接成本分?jǐn)偟脑瓌t與分?jǐn)傁禂?shù)的確定。有條件的醫(yī)院可采用作業(yè)成本法來進(jìn)行相對精確的項(xiàng)目成本核算、病種成本核算等。然后，可將全成本核算結(jié)果應(yīng)用于績效考核指標(biāo)體系中，比如將科室的成本收益率等成本指標(biāo)納入績效考核體系中，并將績效考核的最終結(jié)果反饋給各部門。必要時(shí)對相關(guān)科室進(jìn)行績效面談，力求通過成本績效考核提高職工的工作積極性，提高工作績效，節(jié)省醫(yī)療成本，提高醫(yī)院管理效果。

3.2 構(gòu)建公立醫(yī)院改革為導(dǎo)向的績效考核指標(biāo)體系

醫(yī)院中各個(gè)部門的工作性質(zhì)不同，工作強(qiáng)度不同，工作的技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度也千差萬別，醫(yī)院所有部門設(shè)立一個(gè)考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施同一套績效分配方案顯然是不合理的，起不到合理績效激勵(lì)的目的。公立醫(yī)院改革要求將對醫(yī)院的績效考核落實(shí)到科室和醫(yī)務(wù)人員，對不同崗位醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分類考核。以醫(yī)改為契機(jī)，醫(yī)院應(yīng)該在績效改革的過程中合理劃分績效考核系統(tǒng)，結(jié)合醫(yī)院各部門的工作性質(zhì)和實(shí)際情況，分別構(gòu)建適宜的績效考核指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完善績效管理考評體系。比如針對臨床醫(yī)師的績效分配，可以嘗試引入RBRVS、DRGs等方法。對于醫(yī)技、護(hù)理等人員，由于其工作的技術(shù)難度等不像臨床醫(yī)生差別那么大，可以采用工作量結(jié)合工作質(zhì)量的考核方法。而對于行政后勤，可以考慮在嚴(yán)格定崗定編的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際情況采取KPI方法進(jìn)行績效管理。

3.3 建立即時(shí)溝通的醫(yī)院績效管理信息平臺

隨著醫(yī)改過程中績效管理對于數(shù)據(jù)依賴性的增強(qiáng)，醫(yī)院績效管理信息化必將是大勢所趨。信息系統(tǒng)能將醫(yī)院的各種數(shù)據(jù)快速轉(zhuǎn)化成容易理解、價(jià)值較高的信息，并實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)上傳、數(shù)據(jù)查詢和導(dǎo)出、在線分析以及預(yù)測等功能，通過績效管理軟件，員工通過統(tǒng)一的平臺可以信息共享，保證部門之間實(shí)現(xiàn)有效的信息溝通，真正實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、高效的績效管理。

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（收稿日期：2017-11-15）