侯顯會

甲狀腺癌是1種很常見的惡性腫瘤，并且近年來發(fā)病率也在逐年升高。根據(jù)其病理特征一般可分為分化型甲狀腺癌、髓樣癌、未分化癌，其中分化型甲狀腺癌的生物學特性比較好，且較少發(fā)生全身轉移，但是早期淋巴結發(fā)生轉移的比率較高[1-2]。頸部淋巴結清掃術作為治療甲狀腺癌伴頸部淋巴結轉移的一個重要手段，對于降低術后的復發(fā)率效果顯著。隨著人們對甲狀腺癌生物學特性的認識，頸部淋巴結清掃術逐漸發(fā)展，從早期的經(jīng)典頸根治術到改良式頸根治術，再到多功能保留頸清術[3-4]。多功能頸清掃術在治療甲狀腺癌方面總體效果明顯，并且能夠顯著改善患者的術后生活質量，對臨床治療有一定的借鑒意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月到2016年7月在本院接受治療并被診斷為甲狀腺癌伴頸部淋巴結轉移的患者150例，功能性頸清術65例，多功能保留頸清術85例。以多功能保留頸清術作為實驗組，功能性頸清術作為對照組。男性50例，女性100例，平均年齡(45.2±0.3)歲。所有參與實驗的患者術前均實施常規(guī)甲狀腺彩超和甲狀腺功能檢查，并且對有明確提示頸部淋巴異常的患者做進一步的增強掃描，明確頸部異常淋巴細胞的位置。根據(jù)術前影像學資料可知，患者中單側腺葉多發(fā)結節(jié)25例，雙側腺葉均有結節(jié)69例，甲狀腺單發(fā)結節(jié)56例；結節(jié)直徑0.3～6.2 cm，平均直徑(2.8±0.2)cm。

1.2 方法

所有參與實驗的患者術前均進行常規(guī)喉鏡檢查，并且在手術前一晚禁止飲食，對于耳后上緣頭發(fā)在手術前也進行適當?shù)靥瓿Ｋ谢颊咴谛g前均進行全身麻醉，取下頸部低領位長約12 cm的長弧形切口。對于功能性頸清術，切除可疑癌結節(jié)的腺葉組織，在經(jīng)過冰凍病理證實是甲狀腺癌后，進行甲狀腺組織的全部切除和中央?yún)^(qū)淋巴結清掃、側頸部淋巴結清掃，手術中常規(guī)操作保留頸部靜脈及副神經(jīng)[5]。多功能保留頸清術是在功能性頸清術的基礎上，完整地保留頸外靜脈的同時并保護耳大神經(jīng)。具體的手術步驟是：①對頸闊肌皮瓣進行分離：范圍是上側到頜下腺，下側到鎖骨上緣。注意保護頸外靜脈以及耳大神經(jīng)；②將全部甲狀腺進行切除然后對癌側中央?yún)^(qū)淋巴結進行清掃。③側頸部淋巴結清掃：從切開頸動脈鞘，分離頸內靜脈，然后按照先上后下，從內向外的順序清掃淋巴結脂肪組織[6]。

1.3 評價指標

手術后密切關注患者上頸部的皮膚和其皮下組織的腫脹狀況。手術后隨時記錄淋巴結的病理結果，并按照頸部淋巴結的分區(qū)(清掃的淋巴結的總數(shù)，癌轉移的淋巴結數(shù)量)對其進行統(tǒng)計。手術后半年密切關注患者觸覺、痛覺及溫度覺等感覺功能，比如用大頭針和棉簽、不同溫度的水分別測試痛覺、觸覺和溫度覺，對手的評判標準采用英國醫(yī)學研究會感覺功能評定標準。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 手術時間以及術中出血量

對照組和實驗組的手術時間和出血量對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組的手術時間以及術中出血量比較(±s)

表1 2組的手術時間以及術中出血量比較(±s)

組別手術時間/min術中出血量/ml對照組157．62±9．0162．14±5．12實驗組164．21±9．2555．80±5．04t22．2522．73P>0．05>0．05

2.2 頸部淋巴結的病理報告

2組中每例患者的平均淋巴結總數(shù)和陽性淋巴結數(shù)量差異均無統(tǒng)計學意義，并且兩者的淋巴結轉移分布差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組的淋巴結統(tǒng)計結果、實驗組清掃的淋巴結數(shù)據(jù)和兩者比較詳見表2、表3。

表2 頸部各區(qū)淋巴結總數(shù)及陽性淋巴結數(shù)量比較/個

表3 2組平均每例患者的各區(qū)淋巴結總數(shù)/個

2.3 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

實驗組患者肩部疼痛麻木、鎖骨下皮膚疼痛麻木、頸外疼痛麻木、枕部疼痛麻木、耳周疼痛麻木等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，并且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術后各部位疼痛麻木發(fā)生比較/例

3 討論

頸淋巴結清除術即頸清術具體包括傳統(tǒng)性頸清術和功能性頸清術，是治療甲狀腺頸淋巴結轉移癌的有效方法。頸淋巴結清掃術是頭面頸部惡性腫瘤最常見的根治性手術。改良型頸淋巴結清除術是一種較新的改良術式，它能夠有效保留頸內靜脈、副神經(jīng)和胸鎖乳突肌，并且能夠保存其功能及外形[7]，而功能保留則在此基礎上進一步保留頸部淺靜脈、頸叢皮神經(jīng)和頸橫血管[8]。

傳統(tǒng)性頸清術后患者頸部的外觀和功能會受到比較大的破壞，手術后容易出現(xiàn)頸肩綜合征，如患面部水腫、頸肩感覺功能障礙，肌肉萎縮等后遺癥，對患者頸部美觀和其生活質量造成嚴重影響[9-11]。對比傳統(tǒng)性頸清術，進行功能性頸清術的患者術后外觀和功能雖然有很大改善，但患者術后仍可能會出現(xiàn)肩部皮膚、耳廓、枕、頸等部位麻木的癥狀[12]。對比傳統(tǒng)頸清掃術，多功能保留頸清掃術有了很大改進，在提高患者術后生活質量的同時并不會降低患者生存率，也不會提高復發(fā)率。多功能保留頸淋巴結清掃術不僅能夠達到根治的目的，還保留了頸叢的鎖骨上神經(jīng)及枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，并且能夠明顯改善患者術后下頸部、肩部、耳周皮膚的感覺異常[13-14]。盡管當前功能性頸清術能夠明顯減少綜合征，并得到提倡，但是依舊切除了頸部一些功能性結構。此外，甲狀腺癌在中青年女性中具有較大的發(fā)生率，故對頸部的外觀以及功能提出了更高的要求。以腫瘤根治為基礎并盡可能地減少并發(fā)癥和后遺癥，最大限度地讓患者擁有好的生活質量是我們理想中的頸清掃術。采用多功能保留頸清術治療效果良好，80%以上患者均可以達到10年以上的生存期[15-16]。

我們通過對傳統(tǒng)改良頸清掃術和多功能保留頸清術的比較，可以發(fā)現(xiàn)，多功能保留頸清術并沒有增加術后的并發(fā)癥，并且大多數(shù)患者半年后耳垂、頸肩部皮膚能夠恢復正常。所以，我們認為相比之下多功能保留頸清術能夠最大限度地保證患者手術后的生活質量，同時手術操作簡單，利于在臨床推廣。

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