萬秋燕 婁 俊 鐘琳琳 黃歐平

宮頸癌是婦科第三大致死性腫瘤，2012年，大概有527600新發(fā)病例，大約有265700人因此死亡[1]。人乳頭瘤病毒(HPV)是宮頸癌主要致病因素，95%以上的宮頸癌組織中含有高危HPV基因[2]。目前為止，已發(fā)現(xiàn)200種以上HPV亞型，其中大約有60種感染人類生殖道，根據(jù)它們致癌能力不同，分為低?；蚋呶PV亞型[3]。不同型別HPV分布存在地域性差異，不同型別的HPV致癌機(jī)制、致病能力也不盡相同[4]。明確一個(gè)地區(qū)HPV流行的主要型別，可以根據(jù)感染型別預(yù)測病變進(jìn)展，評(píng)估患者預(yù)后，指導(dǎo)臨床制定合理的治療方案，幫助醫(yī)生做到早診早治。于此同時(shí)，還可以為科研人員研制有針對(duì)性的基因疫苗提供可靠依據(jù)。目前關(guān)于江西地區(qū)浸潤性宮頸癌HPV感染的流行病學(xué)研究較少，為了探索江西地區(qū)宮頸癌患者HPV感染分布情況及主要型別,本研究采用人乳頭瘤病毒核酸擴(kuò)增分型檢測試劑盒,分析了江西地區(qū)宮頸癌患者HPV感染狀況,對(duì)江西地區(qū)宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷具有重要價(jià)值,對(duì)江西地區(qū)臨床防治宮頸癌、HPV 疫苗的研制開發(fā)具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013 年10月至2016年11月江西省腫瘤醫(yī)院收治,治療前(未行放療、化療)、經(jīng)病理檢查確診為宮頸癌患者共941例。所有患者均來自江西，年齡22～84歲，中位年齡51歲。年齡≤30歲20例，占2.1%；31～40歲87例，占9.2%；41～50歲328例，占34.9%；51～60歲286例，占30.4%；61～70歲161例，占17.1%；>70歲59例，占6.3% 。其中40～60歲之間的患者614例，占患者總數(shù)的65.3%。

1.2 方法

1.2.1 HPV DNA取樣 受檢者由婦產(chǎn)科醫(yī)生用窺陰器暴露宮頸,用棉簽將宮頸口過多的分泌物擦去,將專用宮頸刷伸入宮頸口(鱗柱交界)處,輕輕搓動(dòng)宮頸刷使其沿同一方向旋轉(zhuǎn)3～5 圈。慢慢抽出宮頸刷,將其放入裝有細(xì)胞保存液的樣本管中，立即送檢或罝4 ℃冰箱保存，1周內(nèi)完成檢測。應(yīng)用人乳頭瘤病毒核酸擴(kuò)增分型檢測試劑盒方法對(duì)HPV進(jìn)行基因分型。

1.2.2 HPV基因分型檢測 采用潮州凱普HPV分型檢測試劑盒，按照試劑盒說明提取DNA。通過分離提取宮頸細(xì)胞中的DNA、PCR擴(kuò)增，雜交3個(gè)步驟，可一次性快速檢測占中國人群HPV感染95%的21種亞型,包括15種高危亞型:16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68;6種低危亞型:6、11、42、43、44、81(CP8304)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)。兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 江西地區(qū)婦女宮頸癌高危型HPV感染狀況

941例宮頸癌患者中有780例(82.9%)HPV陽性，161例(17.1%)HPV陰性。所有病例共檢測出20種HPV亞型，未檢出低危HPV43型。高危感染772例(82%)，單純低危感染8例(0.9%)。單純感染635例，占67.5%，混合感染145例，占15.4%。單純高危感染627例(66.6%)。HPV16感染率最高為54.8%，其中單純HPV16感染418例，占44.4%，混合HPV16感染98例，占10.4%。宮頸癌其他高危型感染率從高到低依次為HPV58、18、52、31、33、39、53、45、51、68、59、66、56、35。低危HPV81型感染率最高為1.6%,其他低危型感染率從高到低依次為HPV44、6、42、11。單純感染高危型HPV感染率從高到低前5位為HPV16(65.8%)、18(9.8%)、58(6.3%)、31(4.3%)、52(3.8%)。單純感染低危型HPV感染率從高到低為HPV81(0.6%)、42(0.3%)、6、11各有1例，占0.2%。低危型HPV44僅存在于混合感染中。具體見表1。

表1 各型HPV感染分布情況(例，%)

2.2 多重感染分布情況

780例陽性標(biāo)本中,HPV多重感染145例,占15.4%,其中,高?；旌细腥纠?26例，占13.4%，高低?；旌细腥?9例，占2%?；旌细腥疽远馗腥咀疃嘁?，115例,占多重感染的79.3%,最常見的二重感染是HPV16型合并其他型別的感染80例,占42.9 %。以16、58二重混合感染最多見，共21例。三重感染22例，四重感染5例，5重感染2例、六重感染(HPV18、39、53、66、6、81)1例，占0.7%。

2.3 不同年齡組中HPV各亞型感染分布情況

年齡≤30歲，高危HPV感染率為80%，31～40歲為81.6%；41～50歲為81.6%；51～60歲為82.1%；61～70歲為85.1%；70歲以上為80%。不同年齡段高危HPV感染率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體見表2。年齡≤30歲，高危HPV16感染率為70%；31～40歲為67.8%；41～50歲為56.7%；51～60歲為55.6%；61～70歲為48.4%；70歲以上為33.9%，呈逐漸下降趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他亞型均無差異，具體見表3、4。年齡≤50歲,高危HPV感染率為81.4%，年齡>50歲，高危HPV感染率為82.6%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).年齡≤50歲,HPV16感染率為59.5%,年齡>50歲,HPV16感染率為50.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007，<0.05)。年齡≤50歲,HPV58感染率為6.7%,年齡>50歲,HPV58感染率為11.7%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019，<0.05)。HPV亞型18、52、31分布均無差異，具體見表5。

表2 不同年齡組HPV感染分布情況/例

表3 不同年齡組HPV感染分布情況/例

注：因?yàn)榇嬖诨旌细腥?，所有各年齡組HPV感染數(shù)總和大于實(shí)際感染數(shù)。HPV58，52雖然P值小于0.05，但是存在最小期望值小于5，所以沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

本資料的宮頸癌患者來自本地區(qū)所有市縣，而我科是本省婦科腫瘤最主要的診治單位，故能夠比較客觀和全面地反映該地區(qū)宮頸癌患者的實(shí)際情況。本資料宮頸癌患者年齡主要集中在40～60歲，占65.2%，明顯多于年齡<40歲及>60歲的患者。本研究顯示，各個(gè)年齡組高危HPV感染率均有80%以上，但高危HPV感染率在各年齡段之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示宮頸癌與HPV感染密切相關(guān)，是各年齡段患者共同的致病因素。隨著年齡增加，高危HPV16感染率呈逐漸下降趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他亞型均無差異。說明HPV16感染是年輕宮頸癌的主要致病因素。年齡50歲及以下,HPV16感染率為59.5%,明顯高于年齡50歲以上HPV16感染率(50.7%)。年齡50歲及以下,HPV58感染率為6.7%,低于年齡>50歲HPV58感染率(11.7%)，這可能與機(jī)體免疫功能、激素水平不同相關(guān)。因?yàn)橹袊云骄^經(jīng)年齡50歲，絕經(jīng)后機(jī)體免疫功能、激素水平、陰道自凈能力均不同程度改變甚至下降。鐘田玉等[5]通過一項(xiàng)針對(duì)江西71435例健康人群篩查發(fā)現(xiàn)，不同年齡組中HPV亞型分布存在差異，而本研究調(diào)查的是宮頸癌患者，年輕患者相對(duì)較少，可以延長研究時(shí)限，增加年輕患者例數(shù)進(jìn)一步研究。

表4 不同年齡組單純高危HPV感染分布情況/例

注：同上。

表5 不同年齡組前5位高危HPV感染分布情況(例，%)

HPV感染的亞型分布具有一定的地域性及種族差異[4]，從全球范圍看主要是16型,其次是18型,分別占51%和16.2%,再次是45、31、33型。在宮頸細(xì)胞學(xué)診斷正常的人群中,歐洲地區(qū)的型別分布以HPV16、31、18為主,亞洲地區(qū)以HPV16、18、33為主,南美地區(qū)以HPV16、58、18為主[6]。宮頸癌患者中，非洲以HPV 33和45為主[7-8]。亞洲HPV52、58較為流行[9]。中國大陸數(shù)據(jù)表明，中部河南地區(qū)宮頸癌主要的類型為HPV18、33、58[10]。而HPV16、58、18、33是中國北方、遼寧地區(qū)宮頸癌的主要型別[11]。HPV16、58是中國西南地區(qū)成都高級(jí)別癌前病變及宮頸癌最常見亞型[12]，說明在中國人中16、18、52、58、33為最常見的亞型。本研究結(jié)果顯示：HPV16、18、52、58、33在高危型HPV 陽性人群中的百分比依次為54.8%、7.9%、5.7%、9%、3.8%。而本研究中高危HPV出現(xiàn)的頻率最高的前6位是:HPV16(54.8%)、58(9%)、18(7.9%)、52(5.7%)、31(3.9%)、33(3.9%)。一項(xiàng)針對(duì)全世界各國85個(gè)醫(yī)學(xué)中心的10058例宮頸癌標(biāo)本的研究，表明HPV16 型的平均感染率為51.0% (45.9 %～62.6%)[4]，本研究結(jié)果和該結(jié)論基本一致。HPV58型的感染率位居第二，這與隋霜等[13]報(bào)道的機(jī)會(huì)性篩查中HPV58型位居第二的結(jié)果相似。而廣西沿海地區(qū)婦女宮頸癌最主要的HPV亞型為16、18、33、58[14]。本研究顯示，HPV16、58、18、52是高危型HPV陽性患者感染的最主要型別,其次為HPV31、33、39，說明HPV16、58、18、52型是引發(fā)江西地區(qū)婦女宮頸癌的最主要的HPV亞型。

本組研究HPV單純感染率為67.5%，單純高危HPV感染率為66.6%，混合感染率為15.4%，混合感染率明顯低于單純感染率和單純高危HPV感染率，說明在江西地區(qū)，混合感染并不增加宮頸癌的發(fā)生率，可能是混合感染更容易啟動(dòng)機(jī)體免疫機(jī)制，不容易出現(xiàn)HPV持續(xù)感染[16]。這與Lee等[15]認(rèn)為多重感染發(fā)生宮頸癌的危險(xiǎn)性比單一型別感染者高的結(jié)果不一致。而分子流行病學(xué)研究證實(shí)反復(fù)持續(xù)的高危型人乳頭瘤病毒的感染是子宮頸癌發(fā)生的必要條件[17]。所有混合感染中均含有高危型HPV，并且以二重感染為主,主要為HPV16型合并其他型別感染，其中以16、58二重混合感染最多見。這與以色列猶太人及澳大利亞人結(jié)果相反，與北京地區(qū)結(jié)果一致[18-20]。

與發(fā)達(dá)國家發(fā)病下降趨勢相比，中國宮頸癌發(fā)病率明顯上升[21]。HPV感染流行增加，特別是年輕女性[22-23]。由于藥物正規(guī)準(zhǔn)入機(jī)制，中國大陸缺乏HPV疫苗[24]。且目前研制成功的宮頸癌預(yù)防性疫苗是依據(jù)國外的HPV流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果研發(fā)的，主要是針對(duì)16、18、6和11型的四價(jià)疫苗和針對(duì)16和18型的二價(jià)疫苗。而我國主要的高危型別是HPV16、58、18和52型，使用這種疫苗不能覆蓋我國常見的HPV感染型別，只有掌握國內(nèi)女性宮頸HPV感染及型別分布的流行病資料，研制個(gè)體化的HPV預(yù)防性疫苗，才能提高我國人群的HPV免疫效果，從而預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。另一方面，因?yàn)镠PV是性傳播疾病，而預(yù)防性疫苗必須在感染發(fā)生之前接種。所以，準(zhǔn)確獲得地區(qū)性宮頸癌人群感染HPV的主要亞型資料，以及HPV與其它高危因素間的致癌關(guān)系，是宮頸癌病因防治研究工作的當(dāng)務(wù)之急。

綜上所述,本研究表明江西地區(qū)婦女宮頸癌高危型HPV感染的型別分布主要以HPV16、58、18、52型為主,其次,HPV31、33、39型也應(yīng)引起注意。宮頸癌與HPV感染密切相關(guān)，是各年齡段患者共同的致病因素。這項(xiàng)研究為江西地區(qū)臨床防治宮頸癌、研制適合該地區(qū)的預(yù)防性HPV 疫苗可以提供參考依據(jù)。

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