黃 艷 陳雙鄖 劉庭英

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)中較常見(jiàn)的惡性腫瘤，在我國(guó)其發(fā)病率僅次于乳腺癌。目前，隨著多種因素的共同影響，宮頸癌的發(fā)病率逐年增加，其發(fā)病的年齡也表現(xiàn)出年輕化勢(shì)頭[1-2]。宮頸癌的轉(zhuǎn)移途徑主要有血行轉(zhuǎn)移與直接蔓延，前期易轉(zhuǎn)移的器官是盆腔的淋巴結(jié)。宮頸癌的發(fā)病機(jī)制當(dāng)前尚不明確，據(jù)相關(guān)研究顯示，其發(fā)病的原因主要和人乳頭狀瘤(HPV)的感染、性行為、多產(chǎn)、吸煙和口服避孕藥等有關(guān)。手術(shù)治療、放化療為輔的治療方法是宮頸癌的主要療法，前期的宮頸癌主要使用手術(shù)治療，且患者術(shù)后預(yù)后效果較好；晚期的患者主要進(jìn)行放化療，但目前新輔助化療方法的產(chǎn)生，可以使那些患者的病灶縮小，這樣那些晚期不能進(jìn)行手術(shù)的患者也有機(jī)會(huì)進(jìn)行手術(shù)的治療[3]。女性一生中子宮有著重要的意義，對(duì)患者的生活質(zhì)量和生育要求有很大的影響。而前期對(duì)患者的診斷會(huì)影響患者的治療方案，因此本文通過(guò)陰道鏡研究其對(duì)早期宮頸癌患者的診斷價(jià)值，為患者的治療提供一些新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月至2016年10月在本院就診的女性患者188例，以上患者均行TCT和宮頸活檢，最終進(jìn)行手術(shù)或進(jìn)行放化療，且經(jīng)組織病理檢測(cè)確診為宮頸癌患者128例和CIN患者60例，患者年齡在28～35歲，平均(32.1±2.7)歲；同時(shí)選取80例行TCT檢測(cè)有炎性的細(xì)胞、沒(méi)有接觸性的出血和陰道異常出血等癥狀患者為對(duì)照組，年齡29～36歲，平均(33.1±2.2)歲。依據(jù)宮頸癌FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)，宮頸癌Ⅰ期患者20例，Ⅱ期患者88例，Ⅲ期患者16例，Ⅳ期患者4例；CINⅠ期患者24例，Ⅱ期患者16例，Ⅲ期患者20例，對(duì)以上患者均進(jìn)行陰道鏡檢測(cè)。

1.2 主要儀器與試劑

主要試劑：盧戈氏溶液(由鑫合化工公司生產(chǎn))；冰乙酸(由西安化學(xué)試劑長(zhǎng)生產(chǎn))。主要儀器：GOLDWAY的電子陰道鏡成像系統(tǒng)(由金科威有限公司生產(chǎn))。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

準(zhǔn)備試劑：使用10 ml的空針管抽吸0.6 ml的冰乙酸在加入9.4 ml的蒸餾水把其稀釋為6%濃度；使用10 ml的空針管吸取5 ml的盧戈氏溶液，將兩根長(zhǎng)棉球頭分別插入上述兩種溶液中浸濕以備用。

陰道鏡的檢測(cè)[4]：在組織病理學(xué)與臨床診斷雙盲的情況下進(jìn)行，檢測(cè)前需把膀胱排空然后平躺婦檢床上，對(duì)患者泌尿系統(tǒng)和外陰生殖器官進(jìn)行碘伏消毒以防止感染；裸露在外的陰道部位由鴨嘴式的陰道窺器進(jìn)行打開(kāi)，使用棉棒輕擦陰道部位的分泌物；首先察看患者宮頸的裸露部位的形態(tài)、大小是否正常，然后使陰道鏡頭和患者宮頸處于同一水平位置，調(diào)節(jié)焦距使圖像清晰，察看患者宮頸的表面有沒(méi)有贅生物、有沒(méi)有不正常的血管和表面的顏色等，而后留取圖像。

對(duì)宮頸行醋酸實(shí)驗(yàn)[5]：在患者宮頸上涂抹浸濕6%冰乙酸的棉球，察看宮頸的上皮有無(wú)發(fā)白的部位，在30 s和1 min后分別留取圖像。

對(duì)宮頸行碘實(shí)驗(yàn)[6]：在患者宮頸上涂抹浸濕盧戈氏的棉球。察看宮頸不著色的部位，在30 s和1 min后分別留取圖像。

診斷準(zhǔn)則：依據(jù)Coppleson來(lái)分析陰道鏡圖片[7]。正常的宮頸：圖片表征宮頸無(wú)異常血管和贅生物，表面光滑，行醋酸實(shí)驗(yàn)沒(méi)有變白的部位，行碘實(shí)驗(yàn)是陽(yáng)性；疑似病變的宮頸：宮頸沒(méi)有異常的贅生物和血管，表面是不很光滑，行醋酸反應(yīng)有變白的部位，顏色渾濁或透明，白色范圍大且邊界清楚，行碘實(shí)驗(yàn)有不著色的部位，是宮頸上皮的內(nèi)瘤變；宮頸異常：圖片表征宮頸有血性的分泌物、異常的血管和贅生物，表面粗糙，行醋酸實(shí)驗(yàn)有變白部位，顏色污濁范圍較大且邊界清楚，行碘實(shí)驗(yàn)有較大范圍的不著色部位，是宮頸癌。

依據(jù)的相關(guān)文獻(xiàn)[8]，①白色上皮：患者宮頸的表層浸濕冰乙酸后出現(xiàn)變白反應(yīng)，邊界清楚，沒(méi)有異常的血管，組織病理診斷為宮頸上皮的內(nèi)瘤變；②點(diǎn)狀血管：患者宮頸的表層浸濕冰乙酸后出現(xiàn)變白反應(yīng)，邊界清楚，表層有紅色小點(diǎn)，組織病理診斷為宮頸上皮的內(nèi)瘤變；③異常的血管：宮頸內(nèi)血管形態(tài)不規(guī)則，比如：走形、大小、口徑和分支等，組織病理學(xué)診斷為宮頸上皮的內(nèi)瘤變及原位癌；④前期的宮頸浸濕癌：患者宮頸表層浸濕冰乙酸后出現(xiàn)變白的反應(yīng)，顏色污濁，有異常的血管存在，行碘實(shí)驗(yàn)為宮頸不著色。

檢查結(jié)果分析：陰道鏡的檢測(cè)結(jié)果在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生幫助下給出診斷，組織病理學(xué)檢測(cè)由主任醫(yī)師最終簽發(fā)報(bào)告。臨床分期依據(jù)宮頸癌的FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)[9]，由主任醫(yī)生行相關(guān)檢查后得出一致的分期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，宮頸組織病理的檢測(cè)結(jié)果是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，使用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，算出陰道鏡檢測(cè)宮頸癌的準(zhǔn)確度、敏感度和特異度，特異度=真陰性人數(shù)/(真陰性人數(shù)+假陽(yáng)性人數(shù))×100%，敏感度=真陽(yáng)性人數(shù)/(真陽(yáng)性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%，準(zhǔn)確度=(真陰性人數(shù)+真陽(yáng)性人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%，一致性使用Kappa值[10]。

2 結(jié)果

2.1 陰道鏡檢測(cè)圖像特征

宮頸上皮是由管柱狀和鱗狀的上皮細(xì)胞組成，行醋酸反應(yīng)變白是由于蛋白質(zhì)發(fā)生凝固原因，正常宮頸的鱗狀上皮有微量蛋白質(zhì)，宮頸發(fā)生癌變或增生后，上皮細(xì)胞中的蛋白質(zhì)含量會(huì)上升，遇到醋酸發(fā)生凝固反應(yīng)；有時(shí)患者宮頸在別的病原體引發(fā)慢性炎癥中也會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似的假陽(yáng)性反應(yīng)，但假陽(yáng)性反應(yīng)的變白部位呈現(xiàn)不規(guī)則狀、邊界不清晰。正常鱗狀的上皮細(xì)胞內(nèi)含有較為豐富糖原，行碘實(shí)驗(yàn)后，糖原和碘結(jié)合會(huì)呈現(xiàn)出深咖啡色，稱(chēng)是碘實(shí)驗(yàn)的陽(yáng)性。宮頸的癌變和增生上皮沒(méi)有糖原，故遇碘后不著色，稱(chēng)是碘實(shí)驗(yàn)的陰性。依據(jù)診斷準(zhǔn)則：108例(40.3%)患者診斷為良性病變，160例(59.7%)例患者診斷為惡性病變。

2.2 病理結(jié)果和陰道鏡檢測(cè)結(jié)果對(duì)比

陰道鏡檢測(cè)140例良性(CIN及對(duì)照組)、128例宮頸癌患者和病理學(xué)結(jié)果對(duì)比檢測(cè)準(zhǔn)確度為82.1%、特異度為71.4%、敏感度為93.8%，見(jiàn)表1。

表1 140例良性(CIN及對(duì)照組)患者和128例宮頸癌患者病理學(xué)診斷與陰道鏡檢測(cè)分析/例

陰道鏡檢測(cè)80例良性(對(duì)照組)、128例宮頸癌患者和病理學(xué)結(jié)果對(duì)比檢測(cè)準(zhǔn)確度為88.5%、特異度為80.0%、敏感度為93.8%，見(jiàn)表2。

表2 80例良性(對(duì)照組)和128例宮頸癌患者病理結(jié)果與陰道鏡檢測(cè)比較/例

陰道鏡檢測(cè)60例CIN患者、128例宮頸癌患者和病理學(xué)結(jié)果對(duì)比檢測(cè)準(zhǔn)確度為83.0%、特異度為60.0%、敏感度為93.8%，見(jiàn)表3。

表3 60例CIN和128例宮頸癌病理結(jié)果與陰道鏡檢測(cè)分析/例

陰道鏡檢測(cè)和病理結(jié)果對(duì)比，宮頸癌惡性符合率為93.8%，宮頸癌良性符合率為80.0%，CINⅠ-Ⅱ級(jí)符合率為80.0%，CINⅢ符合率為20.0%，見(jiàn)表4。

表4 病理結(jié)果和陰道鏡檢測(cè)結(jié)果符合情況/例

3 討論

當(dāng)前宮頸癌的檢測(cè)主要是依據(jù)宮頸液的基薄層細(xì)胞學(xué)的檢測(cè)，但在檢查中會(huì)存在漏診和誤診的現(xiàn)象，而且不能當(dāng)做診斷依據(jù)，患者還要進(jìn)行組織病理學(xué)的檢測(cè)才能確診，一般是在患者宮頸的多點(diǎn)位活檢，但微小局灶性的病變易發(fā)生漏取現(xiàn)象，造成漏診，結(jié)果耽誤了患者的治療時(shí)間[11-13]。宮頸癌患者的預(yù)后和其臨床的分期有緊密的聯(lián)系，患者前期正確的診斷和分期對(duì)患者治療的選擇很重要。當(dāng)前通過(guò)活檢來(lái)確定宮頸癌患者的病情，但活檢為有創(chuàng)性的檢查，在此過(guò)程中會(huì)發(fā)生漏診、出血和感染等一些問(wèn)題。而陰道鏡結(jié)合碘和醋酸的實(shí)驗(yàn)課使患者的漏診現(xiàn)象明顯地下降，已被臨床廣泛地應(yīng)用[14-15]。

通過(guò)陰道鏡圖像分析，宮頸癌患者的圖像表征為：患者宮頸的表面不光滑，有些粗糙，還可看到潰爛面和乳溝狀的贅肉，微小局部的病灶沒(méi)有顯著的變化，在進(jìn)行醋酸反應(yīng)時(shí)，發(fā)生變白的區(qū)域較大，而且邊界都很清楚，在其表層能夠發(fā)現(xiàn)血管的異常分布，進(jìn)行碘實(shí)驗(yàn)時(shí)，宮頸的表層有顯著的不著色。本文對(duì)128例宮頸癌患者的檢測(cè)中，診斷是良性的患者有8例，這個(gè)主要是由于患者體內(nèi)病灶較小而且有局限性所以被判定是宮頸上皮的內(nèi)瘤變，在檢測(cè)宮頸癌的準(zhǔn)確度是82.1%，敏感度是93.8%，特異度是71.4%，對(duì)于臨床還是有非常高的應(yīng)用價(jià)值。對(duì)60例宮頸上皮內(nèi)瘤變患者的檢測(cè)中，有24例患者診斷是惡性腫瘤，這個(gè)是由于在陰道鏡觀察下其宮頸的表層有顆粒狀的紅色區(qū)域，進(jìn)行碘實(shí)驗(yàn)時(shí)表現(xiàn)是不著色，進(jìn)行醋酸實(shí)驗(yàn)明顯變白，所以被診斷是惡性。在16例被診斷是惡性在80例正常宮頸中，主要是由于對(duì)宮頸的慢性炎癥與宮頸肥大患者，在陰道鏡的觀察下雖然宮頸的表面沒(méi)有異常的變化，但慢性炎癥會(huì)致使上皮細(xì)胞發(fā)生假陽(yáng)性的反應(yīng)，進(jìn)行醋酸反應(yīng)時(shí)有大范圍出現(xiàn)變白反應(yīng)，進(jìn)行碘實(shí)驗(yàn)時(shí)也出現(xiàn)大范圍的不著色，所以被錯(cuò)誤地判定為惡性。

綜上所述，陰道鏡操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)檢測(cè)，對(duì)患者無(wú)創(chuàng)傷，對(duì)宮頸癌的檢查準(zhǔn)確度較高。

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