管春鸞

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(endometrial stromal sarcoma，ESS)是一種發(fā)生率較高的子宮腫瘤，多發(fā)生于子宮內(nèi)，子宮外ESS的發(fā)生率較低[1]。由于ESS缺乏特異性臨床表現(xiàn)，且該腫瘤具有高分化的特點(diǎn)，病理形態(tài)多種多樣，因此臨床診斷的難度大[2-3]。同時(shí)臨床對ESS的病理診斷和鑒別診斷尚未得到統(tǒng)一結(jié)論[4]。因此，我們主要針對病理組織形態(tài)學(xué)及免疫組化在子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤中的診斷效果及價(jià)值展開分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月至2016年12月10例子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(ESS)患者和10例子宮高度富于細(xì)胞平滑肌瘤(HCL)患者作為觀察對象，所有患者經(jīng)病理組織學(xué)檢查均確診為ESS或HCL。10例ESS患者均為子宮內(nèi)ESS，年齡為26～65歲，平均為(41.5±8.6)歲。10例HCL患者的年齡為30～68歲，平均為(40.6±7.5)歲。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。ESS患者與HCL患者在一般資料方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

主要試劑：免疫組化SP法所使用的試劑均為醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室提供，并嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行操作。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)本使用甲醛固定后用石蠟包埋，切片厚度為5 μm，HE染色后使用光鏡觀察。CD10主要表現(xiàn)為細(xì)胞膜和胞質(zhì)反應(yīng)，而其余抗體反應(yīng)主要表現(xiàn)在細(xì)胞質(zhì)，均為棕黃色。

使用高倍顯微鏡和免疫組化法進(jìn)行觀察，并將2組患者之間的觀察結(jié)果進(jìn)行對比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，組間差異、組內(nèi)差異采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理組織形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果

10例子宮內(nèi)ESS患者中，有8例為低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(LGESS)，2例為高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(HGESS)。在8例LGESS中有3例腫瘤為息肉狀且進(jìn)入宮腔，5例腫瘤為肌層中或漿膜下獨(dú)立結(jié)節(jié)，且呈膨脹性發(fā)展，與周圍組織的界限模糊，腫瘤直徑為3～7 cm，質(zhì)地細(xì)膩，多呈灰黃、灰白色，無出血性傾向，核分裂像為1～4個(gè)/10HPF，其中有1例伴隨子宮平滑肌瘤。在2例HGESS中，1例呈息肉狀進(jìn)入宮腔，另1例與LGESS相似，切面為灰黃色，切片細(xì)膩且伴隨大量出血壞死，核分裂像>9個(gè)/10HPF。HCL的直徑為2.5～10 cm,實(shí)性且腫瘤組織呈灰白色，質(zhì)地不細(xì)膩也不粗糙，中等水平。

鏡檢發(fā)現(xiàn)，LGESS腫瘤細(xì)胞與正常繁殖期子宮內(nèi)膜中的間質(zhì)細(xì)胞相似，具有分布均勻的特點(diǎn)，且部分腫瘤細(xì)胞圍繞血管分布，部分腫瘤組織內(nèi)的血管壁呈透明狀；1例患者伴隨囊性病變，腫瘤囊性病變區(qū)域的細(xì)胞顯著減少，且伴隨水腫、黏膜樣病變；2例可觀察到大量泡沫細(xì)胞，1例伴隨病灶出血或壞死，有3例出現(xiàn)平滑肌分化、2例出現(xiàn)性索分化，腫瘤細(xì)胞浸潤至子宮肌層，1例肌層出現(xiàn)淋巴管內(nèi)瘤栓。HGESS相比起LGESS而言，腫瘤細(xì)胞浸潤程度要大于LGESS，腫瘤細(xì)胞異常更加顯著，可觀察到多核細(xì)胞和瘤巨細(xì)胞，無螺旋小動脈出現(xiàn)。HCL腫瘤細(xì)胞多為彌漫性分布，且肌壁平滑肌出現(xiàn)移行改變。腫瘤細(xì)胞異型化不明顯，間質(zhì)內(nèi)可觀察到厚壁血管且呈透明狀，未見血管壞死。

2.2 免疫組化結(jié)果

ESS腫瘤細(xì)胞CD10、SMA、MSA以及Desmin的陽性率分別為100.0%、30.0%、30.0%和20.0%，而HCL腫瘤細(xì)胞CD10、SMA、MSA以及Desmin的陽性率分別為30.0%、100.0%、100.0%和100.0%，2組間各抗體表達(dá)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 ESS與HCL免疫組化法結(jié)果差異(例，%)

3 討論

目前臨床醫(yī)學(xué)對于低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未得到統(tǒng)一結(jié)論，多數(shù)醫(yī)師將核分裂像的數(shù)量作為鑒別兩者的主要方法，而沒有重視其他指標(biāo)的作用[5-6]。有學(xué)者對ESS進(jìn)行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)附件保留ESS患者的復(fù)發(fā)率要高于附件切除ESS患者[7-8]。有研究對低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤患者進(jìn)行ER、PR分析，發(fā)現(xiàn)ER、PR陽性率均為70～75%,且證實(shí)激素治療LGESS具有一定的效果[9-10]。

電鏡檢查能夠直接觀察到腫瘤組織的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，為臨床診斷提供可靠的依據(jù)，在鑒別腫瘤類型中更是具有重要的作用[11-12]。通過本次研究觀察，我們認(rèn)為LGESS診斷要點(diǎn)在于：①邊界模糊，浸潤肌層；②組織內(nèi)可見螺旋小動脈或脈管瘤栓；③無出血和壞死傾向；④核分裂像<10個(gè)/10HPF。而HGESS診斷要點(diǎn)在于：①多為結(jié)節(jié)狀，且廣泛浸潤子宮內(nèi)壁；②腫瘤細(xì)胞大小不一且異型顯著；③存在出血、壞死傾向；④核分裂像>10個(gè)/10HPF。

與ESS相似的腫瘤有子宮腺肉瘤、子宮同源性癌肉瘤以及HCL，其中ESS與HCL的鑒別與區(qū)分是最困難的[13-14]。CD10是一種淋巴母細(xì)胞性白血病抗原，能夠通過調(diào)節(jié)局部肽水平來刺激細(xì)胞的應(yīng)答和介導(dǎo)[15]。因此，許多對激素敏感的細(xì)胞常出現(xiàn)CD10表達(dá)，常見的有正常的子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞以及ESS細(xì)胞。本次研究中，HCL的直徑為2.5～10 cm,實(shí)性且腫瘤組織呈灰白色，質(zhì)地不細(xì)膩也不粗糙，中等水平。HCL腫瘤細(xì)胞多為彌漫性分布，且肌壁平滑肌出現(xiàn)移行改變。腫瘤細(xì)胞異型化不明顯，間質(zhì)內(nèi)可觀察到厚壁血管且呈透明狀，未見血管壞死。ESS腫瘤細(xì)胞CD10、SMA、MSA以及Desmin的陽性率分別為100.0%、30.0%、30.0%和20.0%，而HCL腫瘤細(xì)胞CD10、SMA、MSA以及Desmin的陽性率分別為30.0%、100.0%、100.0%和100.0%，2組間各抗體表達(dá)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這說明HCL診斷要點(diǎn)為：①實(shí)質(zhì)性腫瘤，多為彌漫性分布；②浸潤肌壁出現(xiàn)移行改變；③腫瘤細(xì)胞的異型性不明顯；④SMA、MSA以及Desmin呈高表達(dá)水平。一般來講，子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞能夠分化并衍生成為平滑肌和上皮組織細(xì)胞，存在肌源性和上皮性抗體表達(dá)。而由于ESS與平滑肌腫瘤的免疫組化染色存在一定的相同性，單獨(dú)使用可能無法有效鑒別。因此，需要聯(lián)合電鏡觀察腫瘤的病理組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，才能夠提升臨床診斷的科學(xué)性。

綜上所述，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤患者具有特殊的組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，可向平滑肌分化。CD10、SMA、MSA以及Desmin的聯(lián)合檢測是診斷和鑒別ESS與HCL的有效方法，有助于提升臨床診斷的科學(xué)性。

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