湯 榕，李相榮

(寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，寧夏 銀川 750004)

2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)，提出建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的模式[1]。這一模式的建立，重在將患者進(jìn)行分流，實(shí)現(xiàn)在社區(qū)首診，減少大醫(yī)院人滿為患的局面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)是此模式重中之重的工作。想要建立分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)機(jī)制，必須加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市基本醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生的基礎(chǔ)，是城市社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是為居民人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的基本途徑[2]。讓城鎮(zhèn)居民“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”是我國(guó)城市醫(yī)療改革的目標(biāo)之一[3]。建立并完善社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度是合理分配衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費(fèi)用、緩解社區(qū)居民“看病貴、看病難”的一個(gè)重要舉措。面對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的飛速增長(zhǎng)，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，可以有效緩解大醫(yī)院看病人滿為患的局面，降低醫(yī)療費(fèi)用。為充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在整個(gè)醫(yī)改過(guò)程中的作用，筆者就當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展?fàn)顩r及存在的主要問(wèn)題進(jìn)行分析，為今后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展和政府制定政策提供參考依據(jù)。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)

根據(jù)2016年《中國(guó)衛(wèi)生與計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)分析得出，截至2015年，我國(guó)共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)34,321家，至今已經(jīng)覆蓋了全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量逐年攀升，截至2015年，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心8806個(gè)，比2014年增長(zhǎng)137個(gè)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站數(shù)量減少，截至2015年，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站25,515個(gè)，比2014年減少54個(gè)，可能原因是部分省(市)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站劃歸村衛(wèi)生室，詳見(jiàn)表1。

表1 2010-2015年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量 個(gè)

按照主辦單位可將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)劃分為政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與非政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)兩種，政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從2010年的18,390個(gè)下降至2015年的18,246個(gè)，非政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從2010年的14,349個(gè)增長(zhǎng)至16,075個(gè)。各年均以政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主體。2014年非政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為8,835個(gè)，比上年減少近一半左右，2015年又上漲至16,075個(gè)，由此可以看出我國(guó)正在加大非政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，放寬進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)，詳見(jiàn)表2。

表2 按照主辦單位劃分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù) 個(gè)

以床位數(shù)劃分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，可以看出，無(wú)床位的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)占有相當(dāng)大的比重，一直處于主體地位。截至2015年，無(wú)床社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)為27,357個(gè)，占79.71%。1～49張床位數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)占據(jù)較小部分。2015年1～49張床位數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)5626個(gè)，占16.39%。100張以上床位數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)最少，2015年僅為281個(gè)。

總體看，無(wú)床社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)占主體地位，說(shuō)明我國(guó)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資源配置較低，醫(yī)療衛(wèi)生資源支持力度不足，無(wú)法讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有能力滿足人們的健康需求，詳見(jiàn)表3。

表3 按照床位數(shù)劃分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù) 個(gè)

1.2 衛(wèi)生人員基本情況

截至2015年，全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)共有衛(wèi)生服務(wù)人員504,817人，比上年增加16,046人，增長(zhǎng)了3.28%。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的管理人員、工勤技能人員以及其他技術(shù)人員基本沒(méi)什么變化，只有很少量的增長(zhǎng)，衛(wèi)生技術(shù)人員、注冊(cè)護(hù)士、執(zhí)業(yè)醫(yī)師的數(shù)量增長(zhǎng)比較明顯。尤其是衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量從2010年的331,322人增長(zhǎng)到2015年的431,158人，詳見(jiàn)表4。

表4 2010-2015年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員情況 人

1.3 床位數(shù)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位數(shù)從2010年的137,628張?jiān)鲩L(zhǎng)到2015年的178,410張。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站床位數(shù)從2010年的31,186張減少至2015年的22,569張?？傮w看來(lái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)床位數(shù)增長(zhǎng)較緩慢，詳見(jiàn)表5。

表5 2010-2015年我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)床位數(shù) 張

1.4 醫(yī)療服務(wù)基本情況

隨著我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的發(fā)展，社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識(shí)正在一步步加強(qiáng)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)及入院人數(shù)逐年增加，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次數(shù)從2010年的347,404,131人次增長(zhǎng)到2015年的559,025,520人次，入院人數(shù)從2010年的2,180,577人次增長(zhǎng)到2015年的3,055,499人次。病床使用率、平均住院日并未有較大的變動(dòng)。醫(yī)生日均擔(dān)負(fù)診療人次社區(qū)中心醫(yī)生要多于服務(wù)站，詳見(jiàn)表6。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中存在的問(wèn)題

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)存在資源配置不均衡

目前對(duì)于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置主要集中在三甲大型醫(yī)院，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配置比例較低。也正是由于三甲大型醫(yī)院擁有較強(qiáng)的醫(yī)療設(shè)備、高級(jí)衛(wèi)生服務(wù)人才，人們才更加愿意去大型醫(yī)院看病，即便是看病再難，也傾向于大醫(yī)院。而對(duì)于衛(wèi)生資源不足的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，幾乎寥寥無(wú)人。從現(xiàn)狀分析中可以看出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的床位數(shù)偏低，無(wú)床位者將近占80%的比例，硬件條件較為落后。與大醫(yī)院相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重的資源配置不均衡問(wèn)題。

表6 2010-2015年全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)醫(yī)療服務(wù)情況

2.2 社區(qū)衛(wèi)生補(bǔ)償機(jī)制不完善，政府經(jīng)費(fèi)投入嚴(yán)重不足

目前，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資金短缺，政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)投入嚴(yán)重不足，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制主要以財(cái)政補(bǔ)償、醫(yī)療收入兩條渠道為主。由于政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)投入經(jīng)費(fèi)較少，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)備更新緩慢，培養(yǎng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人才的經(jīng)費(fèi)受到制約等，直接影響到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量以及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不能滿足也沒(méi)有能力滿足人民群眾的醫(yī)療需求[4-6]。

2.3 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高

由于我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)不高，醫(yī)療技術(shù)能力不佳，導(dǎo)致醫(yī)療供給能力不足，使得人民群眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平不信任。想要實(shí)現(xiàn)所謂的“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”模式，就必須大力完善基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)。引導(dǎo)常見(jiàn)多發(fā)病患者回到基層，更好地引導(dǎo)病人有序分流，緩解大醫(yī)院的就醫(yī)壓力，使其可以集中醫(yī)療資源去解決疑難雜癥并開(kāi)展科研教學(xué)工作[7]。所以，要大力投入資金、技術(shù)、人員的支持，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量，促使基層醫(yī)務(wù)人員能夠與群眾建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的關(guān)系，并得到群眾的認(rèn)可，從而構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系[8]。

3 對(duì)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建議

面對(duì)多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在的儀器設(shè)備簡(jiǎn)陋、檢查手段欠缺等問(wèn)題，我國(guó)應(yīng)進(jìn)一步整合現(xiàn)有資源，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，合理規(guī)劃社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置，切實(shí)優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。

3.1 政府應(yīng)加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是政府牽頭實(shí)行的一項(xiàng)全民福利性質(zhì)的社會(huì)公益事業(yè)，如果沒(méi)有政府強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)和支持，將難以長(zhǎng)期開(kāi)展下去[9，10]。因此，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)程中要突出政府的主導(dǎo)作用，突出政府責(zé)任。首先是要政府加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)投入，設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金。政府重點(diǎn)要加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備配置、信息化建設(shè)和人員經(jīng)費(fèi)的投入，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備配置和信息化建設(shè)等能不斷滿足群眾的健康需求，保障社區(qū)人員的合理薪資[11，12]。其次是要完善補(bǔ)償機(jī)制，在政策上給予非公辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)更大支持和保障，努力拓寬籌資渠道，爭(zhēng)取通過(guò)多種渠道來(lái)解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償問(wèn)題[13]。

3.2 完善分級(jí)診療建設(shè)

分級(jí)診療就是建立“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的新型診療模式，按照疾病的輕、重、緩、急以及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，常見(jiàn)病、多發(fā)病在基層醫(yī)院治療，疑難病、重危病在大醫(yī)院治療[14]。通過(guò)分級(jí)診療是旨在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)體系布局，加強(qiáng)醫(yī)院和基層機(jī)構(gòu)協(xié)作，引導(dǎo)患者有序就診的制度，以解決大醫(yī)院患者過(guò)于集中而造成的“看病難、看病貴”的問(wèn)題。

醫(yī)療聯(lián)合體簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)聯(lián)體，是將同一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，由一所三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合一定范圍內(nèi)的若干所二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成，居民選擇就近簽約就醫(yī)，在社區(qū)首診，逐級(jí)轉(zhuǎn)診，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自愿互利基礎(chǔ)上結(jié)合的組織形式，是實(shí)施分級(jí)診療的重要抓手[15，16]。要以醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)為抓手，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，引導(dǎo)醫(yī)療資源下沉，提升基層服務(wù)能力。要以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，落實(shí)基層首診并通暢轉(zhuǎn)診機(jī)制，完善醫(yī)保、價(jià)格等配套政策，推動(dòng)公立醫(yī)院參與分級(jí)診療[5]。

3.3 提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要主動(dòng)轉(zhuǎn)變觀念，提高衛(wèi)生技術(shù)人員的素質(zhì)，重點(diǎn)抓好人才的引進(jìn)工作；改革分配制度和人事制度，建立科學(xué)的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估和獎(jiǎng)懲制度，留住人才，穩(wěn)定服務(wù)人員隊(duì)伍。政府主管部門(mén)要重視全科醫(yī)學(xué)教育，加強(qiáng)繼續(xù)教育，打造專(zhuān)業(yè)化全科醫(yī)學(xué)社區(qū)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式建設(shè)，為居民提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)[17，18]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力受到多重因素的影響，主要包括人力、物力、資金投入、衛(wèi)生政策等。當(dāng)前，我國(guó)各地廣泛開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，雙向轉(zhuǎn)診與分級(jí)診療工作逐漸推進(jìn)，當(dāng)務(wù)之急必然是確?；鶎有l(wèi)生服務(wù)體系機(jī)制的健全，堅(jiān)持在政府的主導(dǎo)作用下，加大財(cái)政投入和社區(qū)衛(wèi)生人才的培養(yǎng)以及完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，走出具有中國(guó)特色的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)道路，為廣大人民群眾提供經(jīng)濟(jì)、有效、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[19]。

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