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        不同劑量右美托咪啶鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后認(rèn)知功能影響的研究

        2018-05-11 07:58:10郭建桃王文偉
        關(guān)鍵詞:嘧啶皮質(zhì)醇小劑量

        郭建桃 王文偉 林 函

        (溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科 溫州 325000)

        患者處于圍手術(shù)期所發(fā)生的情緒反應(yīng)、創(chuàng)傷等因素可以引起機(jī)體不同程度的應(yīng)激反應(yīng),影響患者術(shù)后多種生理功能的康復(fù),其中剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后認(rèn)知功能障礙則是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。右美托咪啶是圍手術(shù)期的一個(gè)安全有效的輔助用藥[1~2],已廣泛用于多種外科術(shù)中與術(shù)后。然而尚不清楚對(duì)于右美托咪啶在剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵麻醉鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦認(rèn)知功能影響,因此開(kāi)展了本項(xiàng)研究,現(xiàn)將其報(bào)道如下。

        1 研究對(duì)象和方法

        1.1 研究對(duì)象

        選擇我院產(chǎn)科住院部行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦180例,所有產(chǎn)婦均行鎮(zhèn)痛泵麻醉鎮(zhèn)痛,采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)法將其分為3組,各60例,即對(duì)照組(即無(wú)使用右旋美托咪啶的產(chǎn)婦則納入對(duì)照組)、小劑量右美托嘧啶(小劑量組)和大劑量右旋美托嘧啶組(大劑量組)。對(duì)照組年齡21~34歲,平均(28.26±5.77)歲,孕周37~42周,平均(38.92±4.1)周;小劑量組年齡22~36歲,平均(29.62±6.52)歲,孕周38~42周,平均(39.91±3.2)周;大劑量組年齡22~35歲,平均(28.55±7.43)歲,孕周37~42周,平均(39.56±3.7)周。3組之間年齡、孕周之間均值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。排除存在鎮(zhèn)痛泵麻醉鎮(zhèn)痛禁忌證的產(chǎn)婦,包括局部皮膚感染、膿毒癥、凝血系統(tǒng)異常、神經(jīng)功能障礙性疾病以及顱內(nèi)腫瘤,此外還應(yīng)排除存在麻醉藥物過(guò)敏病史的產(chǎn)婦。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查會(huì)審查通過(guò),且所有患者簽署了相關(guān)知情同意書。

        1.2 鎮(zhèn)痛泵硬膜外腔鎮(zhèn)痛(PCEA)方法

        本次研究所使用的鎮(zhèn)痛泵為日本生產(chǎn),所有產(chǎn)婦術(shù)前均未使用任何藥物?;颊呔扇∽髠?cè)臥位,局部浸潤(rùn)麻醉后行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺,接入鎮(zhèn)痛泵,然后翻轉(zhuǎn)產(chǎn)婦體位使之仰臥,鎮(zhèn)痛泵儲(chǔ)液囊加右美托嘧啶后均加生理鹽水稀釋至100ml,其中小劑量組的右美托嘧啶劑量為0.3ug/kg泵入,而大劑量組劑量為0.6ug/kg,對(duì)照組為儲(chǔ)液囊中加入0.75%布比卡因187.5mg和嗎啡8mg。

        1.3 觀察指標(biāo)

        鎮(zhèn)痛效果指標(biāo):采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行(0分為無(wú)疼痛~10分疼痛最劇烈),1~3分為優(yōu)良,3~5分為基本滿意,>5分為不滿意;產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo):3組產(chǎn)婦術(shù)前10min和術(shù)后1h、6h、12h和24h采集靜脈血檢測(cè)血清皮質(zhì)醇、血管緊張素II(AngII)、腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)水平。產(chǎn)婦認(rèn)知功能指標(biāo)包括MMSE評(píng)分以及認(rèn)知功能相關(guān)的血清標(biāo)記物(S-100β、TNF-a和IL-6)表達(dá)水平,評(píng)估及檢測(cè)的時(shí)間點(diǎn)為術(shù)前1d和術(shù)后1、3、5d)。此外,我們還計(jì)算了POCD的發(fā)生率,POCD定義為術(shù)后MMSE評(píng)分值要低于術(shù)前基礎(chǔ)值的2分[3]。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        所有數(shù)據(jù)處理均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行。年齡、孕周、檢測(cè)指標(biāo)等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行,組間均值比較采用方差分析,兩兩比較采用LSD法。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

        小劑量右美托嘧啶鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對(duì)照組和大劑量組(P<0.05),見(jiàn)表1。

        表1 產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較(例/%)

        組別例數(shù)0分1~3分5分>5分對(duì)照組606(%)23(%)13(%)18(%)小劑量組6012(%)35(%)6(%)7(%)大劑量組608(%)24(%)14(%)14(%)

        2.2 產(chǎn)婦術(shù)后應(yīng)用不同劑量右美托嘧啶鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的變化

        如表2所示,對(duì)照組術(shù)后1h、6h和12h皮質(zhì)醇濃度要顯著高于術(shù)前10min(P<0.05),小劑量組術(shù)后12h和24h皮質(zhì)醇濃度要顯著低于術(shù)前10min(P<0.05),而大劑量組術(shù)后僅24h皮質(zhì)醇濃度要顯著低于術(shù)前10min(P<0.05),且術(shù)后6h、12h和24h小劑量組皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素濃度要顯著低于大劑量組(P<0.05),而術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)小劑量組血管緊張素II和腎上腺素濃度均要明顯低于大劑量組(P<0.05)。

        表2 各組產(chǎn)婦術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的變化

        組別例數(shù)皮質(zhì)醇(mmol/L)術(shù)前10min術(shù)后1h術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24h對(duì)照組60382.2±33.2406.4±35.7b487.5±43.2b421.7±35.6b384.8±36.9小劑量組60379.8±29.8394.5±34.8ab374.2±38.7ac342.3±53.6abc311.5±34.5abc大劑量組60383.5±31.4398.7±40.5ab401.8±41.8ab384.2±36.4a357.1±42.1ab

        組別例數(shù)血管緊張素II(ng/L)術(shù)前10min術(shù)后1h術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24h對(duì)照組60165.4±9.8146.4±9.4b134.2±4.2b127.8±7.5b119.2±6.7b小劑量組60164.2±8.7112.8±4.7abc81.2±5.4abc76.2±4.3abc64.6±5.7abc大劑量組60167.8±6.3137.5±7.5b113.7±6.6ab98.6±5.9ab87.2±5.7ab

        組別例數(shù)腎上腺素(pg/ml)術(shù)前10min術(shù)后1h術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24h對(duì)照組60112.2±12.5135.4±21.4b124.8±11.4b111.4±9.698.6±9.7小劑量組60115.6±14.2106.5±9.4abc87.8±6.7abc68.3±6.4abc57.3±8.8abc大劑量組60113.8±12.7116.2±8.7a108.5±9.5a97.3±9.8ab83.7±6.6ab

        組別例數(shù)去甲腎上腺素(pg/ml)術(shù)前10min術(shù)后1h術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24h對(duì)照組6073.5±6.268.7±6.962.1±7.4b89.3±4.8b77.6±6.5b小劑量組6076.8±6.762.3±6.1ab52.6±6.8abc41.6±3.2abc33.5±4.7abc大劑量組6075.6±9.666.8±7.2b59.2±7.5b52.7±5.2ab49.2±4.9ab

        注:a表示與對(duì)照組相比P<0.05;b表示與術(shù)前相比P<0.05;c表示與大劑量組相比P<0.05。

        2.3 產(chǎn)婦術(shù)后認(rèn)知功能MMSE評(píng)分及POCD發(fā)生率比較

        術(shù)后小劑量組MMSE評(píng)分均要高于對(duì)照組(P<0.05),而術(shù)后3d和術(shù)后5d小劑量組MMSE評(píng)分均要高于大劑量組(P<0.05),術(shù)后第1天POCD發(fā)生率小劑量組要明顯低于對(duì)照組和大劑量組(P<0.05),見(jiàn)表3。

        2.4 產(chǎn)婦術(shù)后認(rèn)知功能相關(guān)的血清標(biāo)記物(S-100β、TNF-a和IL-6)表達(dá)水平

        術(shù)后小劑量組和大劑量組S-100β、TNF-a和IL-6水平均要顯著低于對(duì)照組(P<0.05),且術(shù)后小劑量組各指標(biāo)水平又明顯低于大劑量組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)(P<0.05)。所有指標(biāo)盡管在術(shù)后1d出現(xiàn)了顯著升高,但是在術(shù)后3d均有不同程度下降趨勢(shì),見(jiàn)表4。

        表3 產(chǎn)婦術(shù)后認(rèn)知功能MMSE評(píng)分及POCD發(fā)生率比較

        組別例數(shù)MMSE評(píng)分POCD發(fā)生率(例/%)術(shù)前1d術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后5d術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后5d對(duì)照組6028.8±3.619.3±5.3b20.7±5.7b21.1±4.8b16(%)13(%)11(%)小劑量組6027.5±4.225.6±4.8a26.6±4.7ac27.2±3.8ac3(%)1(%)1(%)大劑量組6027.3±5.323.4±3.9ab23.2±3.6b24.3±4.68(%)4(%)5(%)

        注:a表示與對(duì)照組相比P<0.05;b表示與術(shù)前相比P<0.05;c表示與大劑量組相比P<0.05。

        表4 產(chǎn)婦術(shù)后認(rèn)知功能相關(guān)的血清標(biāo)記物(S-100β、TNF-a和IL-6)表達(dá)水平

        組別例數(shù)S?100β(pg/L)術(shù)前1d術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后5d對(duì)照組601268.5±36.51682.3±52.1b1562.6±43.2b1484.5±48.6b小劑量組601271.4±41.21524.2±41.2abc1326.4±35.9abc1275.1±38.2abc大劑量組601273.6±44.81589.3±54.2ab1429.7±42.5ab1326.4±45.2ab

        組別例數(shù)TNF?a(ng/ml)術(shù)前1d術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后5d對(duì)照組6068.2±5.8121.5±15.7b94.6±7.3b91.4±8.2b小劑量組6070.3±6.892.2±11.1abc81.6±5.3abc68.4±3.7ac大劑量組6072.8±7.397.8±12.5ab88.2±6.4ab77.5±6.8ab

        組別例數(shù)IL?6(pg/ml)術(shù)前1d術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后5d對(duì)照組6073.2±5.9124.5±15.3b93.2±7.2b87.8±8.2b小劑量組6072.5±6.787.5±7.3abc73.7±5.1ac61.3±6.4abc大劑量組6073.4±4.892.1±6.8ab81.4±4.6ab72.8±5.4a

        注:a表示與對(duì)照組相比P<0.05;b表示與術(shù)前相比P<0.05;c表示與大劑量組相比P<0.05。

        3 討論

        術(shù)后疼痛以及如何減輕產(chǎn)婦疼痛成為了婦產(chǎn)科醫(yī)師面臨的重要問(wèn)題。目前臨床上常見(jiàn)的是藥物鎮(zhèn)痛[4],但是一般止痛藥物效果不佳,因而現(xiàn)在開(kāi)始越來(lái)越多的使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。右美托嘧啶是一種安全系數(shù)比較高麻醉性鎮(zhèn)痛藥。目前尚沒(méi)有在剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用右美托嘧啶鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的報(bào)道。本研究中,我們發(fā)現(xiàn),同布比卡因的對(duì)照組相比,采用右美托嘧啶進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛的效果要明顯優(yōu)于對(duì)照組,這與Sathyanarayana的部分研究結(jié)果相一致[5],而且小劑量右美托嘧啶組滿意度明顯高于大劑量右美托嘧啶組。

        由于產(chǎn)婦在術(shù)中受到創(chuàng)傷帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng),因此,如何降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)也是術(shù)后鎮(zhèn)痛面臨的主要難題。本次研究發(fā)現(xiàn)采用小劑量右美托嘧啶進(jìn)行鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛可明顯降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng),主要表現(xiàn)在小劑量右美托嘧啶組產(chǎn)婦血清中術(shù)后血清皮質(zhì)醇、AngII、E和NE水平均要明顯低于對(duì)照組和大劑量右美托嘧啶組產(chǎn)婦,這意味著小劑量右美托嘧啶降低產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)可能是通過(guò)抑制這些標(biāo)記物的釋放來(lái)發(fā)揮作用的。

        因?yàn)樾g(shù)中出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)給患者多種生理功能帶來(lái)影響,其中就包括對(duì)神經(jīng)功能的損傷。其中術(shù)后認(rèn)知功能障礙則是重要的一種神經(jīng)功能損傷[6],對(duì)于其有效評(píng)價(jià)目前普遍采用的MMSE評(píng)分法。同時(shí),認(rèn)知功能障礙的患者血清中也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)標(biāo)志物的變化。S-100β在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)由施萬(wàn)細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞釋放。TNF-a和IL-6是經(jīng)典的炎性因子,其大量的釋放可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱量增加、白細(xì)胞增多從而影響中樞神經(jīng)。國(guó)內(nèi)外許多研究都證實(shí)了右美托嘧啶可顯著減輕圍手術(shù)期的炎癥反應(yīng),能夠明顯抑制血清中多種炎性因子包括TNF-a和IL-6表達(dá)[7~8]。本研究顯示,小劑量右美托嘧啶術(shù)后MMSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組和大劑量組,而且S-100β、TNF-a和IL-6水平及術(shù)后第1d POCD發(fā)生率也要明顯降低,這意味著小劑量右美托嘧啶在剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵硬膜外鎮(zhèn)痛能夠改善產(chǎn)婦MMSE評(píng)分,從而降低術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率,其機(jī)制可能與降低S-100β、TNF-a和IL-6等因子水平相關(guān)。

        因此,我們的研究結(jié)果表明將右旋美托咪啶通過(guò)硬膜外腔鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中也能取得非常好的鎮(zhèn)痛效果,且劑量需保持在0.3ug/kg左右,此時(shí)對(duì)降低產(chǎn)婦術(shù)后認(rèn)知功能障礙最有幫助。但是限于本研究對(duì)象病例數(shù)的限制,以上結(jié)果尚需大樣本、多中心的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

        參 考 文 獻(xiàn)

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        3 張曙報(bào),梅玫,呂文艷,等.右美托咪定對(duì)老年脊柱手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響.中華全科醫(yī)學(xué),2017,15(2):249~251;273.

        4 高瑋,雷毅,魏連群,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后曲馬多與舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛治療方案的療效、安全性及經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià).中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2018,1:5~11.

        5 姜文,曾正鵬,陳俊,等.小劑量右旋美托咪啶對(duì)老年高血壓患者圍麻醉期間血壓的影響研究.心血管病防治知識(shí)(學(xué)術(shù)版),2017,4:22~24.

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        8 崔云風(fēng),宋智敏,周妹,等.右美托咪定輔舒芬太尼用于全麻病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2013,17(2) : 321~323.

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