凌文珊 侯憲云

(廣州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 廣州 511470)

機(jī)械通氣是臨床搶救危重患者生命的常用手段，可為臨床治療原發(fā)疾病爭(zhēng)取寶貴時(shí)間，提高搶救成功率[1]。但與此同時(shí)也會(huì)增加通氣并發(fā)癥發(fā)生率，其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)最為常見(jiàn)。VAP具有易感染、預(yù)后差、死亡率高等特點(diǎn)，一旦發(fā)病不僅會(huì)使患者機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，也會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。對(duì)于老年患者而言，生理機(jī)能逐漸衰退，自身免疫力低下，機(jī)械通氣期間出現(xiàn)VAP會(huì)使病情進(jìn)一步加重，可能會(huì)威脅患者生命健康安全[3]。為改善老年機(jī)械通氣患者治療預(yù)后，本文選取我院2016年10月～2017年收治的98例行機(jī)械通氣治療患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年10月～2017年收治的98例行機(jī)械通氣治療的老年患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者臨床檢查資料完整，ICU住院過(guò)程中呼吸機(jī)使用時(shí)間在48h以上。98例患者中男63例，女35例；患者年齡均在60歲以上，年齡60～84歲，平均年齡(74.7±4.3)歲。

1.2 方法

通過(guò)回顧性調(diào)查的方式仔細(xì)查閱本次所有選取研究對(duì)象的臨床資料，包括患者的性別、年齡、慢性疾病病史、留置胃管、機(jī)械通氣時(shí)間、抗菌藥物應(yīng)用情況等。參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判斷患者是否出現(xiàn)VAP，對(duì)比分析老年VAP患者以及非VAP患者臨床資料，單因素分析導(dǎo)致老年患者發(fā)生VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，同時(shí)通過(guò)Logistic多因素回歸分析影響老年患者發(fā)生VAP的重要危險(xiǎn)因素。

1.3 VAP判定標(biāo)準(zhǔn)

患者應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間超過(guò)48h后發(fā)病，相對(duì)于機(jī)械通氣治療前患者胸片發(fā)現(xiàn)新的炎性病變或者發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影，可觀察到肺部實(shí)變體征，或者肺部聽(tīng)診可聞及濕啰音。其次，滿足下列任一條件：(1)發(fā)病后采集氣管分泌物做標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)可分離得出新病原菌；(2)患者體溫超過(guò)37.5℃；(3)血細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4.0×109/L或者超過(guò)10.0×109/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析

2 結(jié)果

2.1 老年患者發(fā)生VAP單因素分析

本次98例患者共36例患者發(fā)生VAP，發(fā)生率為36.7%。根據(jù)單因素分析表明，患者非感染性肺疾病、意識(shí)狀態(tài)、機(jī)械通氣時(shí)間、聯(lián)用抗菌藥物、住院時(shí)間、抗菌藥物持續(xù)治療時(shí)間以及合并慢性疾病等是影響老年患者發(fā)生VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 老年患者發(fā)生VAP的Logistic多因素回歸分析

通過(guò)Logistic多因素回歸分析表明，患者有非感染性肺疾病、機(jī)械通氣時(shí)間>5d、聯(lián)用抗菌藥物、抗菌藥物持續(xù)治療時(shí)間>7d等是導(dǎo)致老年患者發(fā)生VAP的重要危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 老年患者發(fā)生VAP相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

相關(guān)因素例數(shù)VAP[n(%)]χ2P性別男6322(34．9)女3514(40．0)0．91>0．05外科手術(shù)是3312(36．4)否6524(36．9)0．02>0．05非感染性肺疾病有4212(28．6)無(wú)5624(42．9)10．01<0．05意識(shí)狀態(tài)清醒308(26．7)昏迷6828(41．2)12．41<0．05機(jī)械通氣時(shí)間(d)≤53310(30．3)>56526(40．0)8．32<0．05聯(lián)用抗菌藥物是6729(32．8)否317(45．2)9．81<0．05留置胃管是5820(34．5)否4016(40．0)1．14>0．05住院時(shí)間(d)≤153912(30．8)>155924(40．7)4．81<0．05抗菌藥物持續(xù)治療時(shí)間(d)≤75818(31．0)>74018(45．0)10．92<0．05合并慢性疾病是5417(31．5)否4419(43．2)9．47<0．05

表2 老年患者發(fā)生VAP的Logistic多因素回歸分析

相關(guān)危險(xiǎn)因素OR值95%ClP有非感染性肺疾病3．312．12～5．82<0．05機(jī)械通氣時(shí)間>5d2．421．75～3．52<0．05聯(lián)用抗菌藥物2．950．94～7．63<0．05抗菌藥物持續(xù)治療時(shí)間>7d3．722．53～8．88<0．05

2.3 老年患者發(fā)生VAP的治療結(jié)局

本次36例老年VAP患者經(jīng)治療后13例死亡，非VAP患者死亡7例，老年VAP患者死亡率(36.1%)顯著高于非VAP患者(11.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

VAP與病原菌的來(lái)源、傳播途徑、基礎(chǔ)疾病等因素有密切關(guān)系，由于長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械輔助通氣，患者的支氣管黏膜防護(hù)功能被破壞，且氣體未經(jīng)上呼吸道屏障直接和下呼吸道聯(lián)通，導(dǎo)致病原菌更易進(jìn)入下呼吸道，更容易導(dǎo)致VAP[4]。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明[5]，采用機(jī)械通氣輔助治療老年患者VAP發(fā)病率高達(dá)10%～72%，死亡率較高；若達(dá)到30%～92%，嚴(yán)重威脅患者生命健康安全。老年患者發(fā)生VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素較多，經(jīng)本次調(diào)查研究表明，老年患者VAP相關(guān)危險(xiǎn)因素主要包括以下幾方面：(1)生理年齡：老年患者機(jī)體抵抗力較差，而且大部分伴有基礎(chǔ)疾病，加上長(zhǎng)期臥床，難以有效排出痰液，大大增加感染風(fēng)險(xiǎn)；(2)伴有非感染性肺疾病：這類(lèi)患者的肺功能低下，對(duì)于患者恢復(fù)呼吸功能不利；(3)機(jī)械通氣時(shí)間>5d：呼吸機(jī)使用時(shí)間越長(zhǎng)，吸痰、插管等侵入性操作也會(huì)隨之增加，這樣容易損傷患者氣道黏膜，而且通氣、插管時(shí)間越長(zhǎng)，患者咳嗽反射能力、排痰能力會(huì)隨之下降，嚴(yán)重的話可能會(huì)喪失，呼吸道直接和外界接觸，上呼吸道無(wú)法凈化氣道，也起不到濕潤(rùn)的能力，極易導(dǎo)致肺部感染[6]；(4)聯(lián)用抗菌藥物，且抗菌藥物治療時(shí)間持續(xù)1周以上：長(zhǎng)時(shí)間大劑量采用抗菌藥物，很容易出現(xiàn)細(xì)菌耐藥現(xiàn)象，導(dǎo)致肺部二度感染。

為降低VAP發(fā)生率，改善患者預(yù)后，臨床治療過(guò)程中應(yīng)積極預(yù)防VAP發(fā)生的高危因素：(1)加強(qiáng)病房管理：診療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員每項(xiàng)操作一定要嚴(yán)格按照無(wú)菌操作要求執(zhí)行，尤其應(yīng)確保手衛(wèi)生；治療過(guò)程中濕化器、呼吸機(jī)管路以及呼吸機(jī)應(yīng)單獨(dú)使用，不可共用，嚴(yán)格消毒、滅菌醫(yī)療物品[7]；合理控制患者病房?jī)?nèi)溫濕度，定期對(duì)病房進(jìn)行消毒，確保病房?jī)?nèi)的整潔、衛(wèi)生；嚴(yán)格限制每天病房探視人數(shù)和次數(shù)，杜絕患者家屬陪護(hù)；(2)口腔護(hù)理：長(zhǎng)期臥床患者往往口腔黏膜防御能力低下，因此每天應(yīng)注意患者的口腔衛(wèi)生，一旦發(fā)現(xiàn)患者口腔內(nèi)存在血液或其他分泌物，一定要及時(shí)處理；結(jié)合患者實(shí)際情況選擇恰當(dāng)?shù)目谇幌词?；每天還應(yīng)注意觀察患者口腔黏膜變化情況，必要的情況下應(yīng)采集口腔黏膜進(jìn)行標(biāo)本培養(yǎng)[8]；(3)及時(shí)撤機(jī)拔管：每天應(yīng)仔細(xì)觀察患者血氧指標(biāo)以及患者實(shí)際病情，觀察患者是否可自主呼吸，評(píng)估患者咳嗽、排痰能力以及各項(xiàng)撤機(jī)通氣呼吸生理指標(biāo)，若發(fā)現(xiàn)患者具備撤機(jī)條件及早拔管撤機(jī)[9]；(4)合理應(yīng)用抗菌藥物：患者采用抗菌藥物治療前，應(yīng)先進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果采用針對(duì)性較強(qiáng)的抗菌藥物，給藥時(shí)還應(yīng)注意給藥濃度及方式[10]。

綜上所述，老年患者發(fā)生VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素較多，臨床應(yīng)加強(qiáng)病房管理，合理應(yīng)用抗菌藥物，積極預(yù)防高危因素，降低患者死亡率，改善預(yù)后。

參 考 文 獻(xiàn)

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