王巖民 樊勇 高強(qiáng)

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院骨二科（烏魯木齊830054）

腰椎融合術(shù)是目前治療腰椎間疾病、腰椎退變性疾病、腰椎不穩(wěn)定的主要方法，但脊柱開放性手術(shù)因牽扯腰部肌肉組織，小關(guān)節(jié)周圍動脈，截骨開窗及椎管內(nèi)靜脈叢損傷，往往術(shù)后出血較多，需要輸血，因此研究如何減少腰椎融合術(shù)出血是臨床重要命題。

經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）較常規(guī)融合術(shù)，有術(shù)中出血較少，術(shù)后硬膜外粘連發(fā)生率低，腰部肌肉韌帶結(jié)構(gòu)損傷小的特點［1-3］，相對來說臨床應(yīng)用較廣泛。TLIF盡管出血少單階段約75 mL［4］，但多節(jié)段手術(shù)出血量仍很多，往往需要輸血，因此研究手術(shù)期減少出血的方法有重要臨床意義。可吸收止血膜同時具有止血和防黏作用，近年來被普遍用于普外、神外、婦產(chǎn)等科室中，在止血效果上都取得了顯著成效。然而在腰椎手術(shù)中研究鮮少報道［5］，本研究結(jié)合腰椎TLIF手術(shù)和可吸收止血材料，對止血效果方法進(jìn)行探索，以期為后續(xù)臨床手術(shù)止血方法選擇提供更多的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年1月至2015年1月入院手術(shù)治療的腰椎疾病患者共40例（腰椎滑脫癥22例，腰椎管狹窄癥18例）。男19例，女21例。年齡42～68歲，平均34.4歲。按隨機(jī)數(shù)表法分為使用可吸收止血膜組和采用常規(guī)止血方法組（對照組），每組20例。符合條件：一般情況良好，血紅蛋白、血小板及凝血功能正常，無心血管系統(tǒng)、肝腎疾病。

所有入組患者均順利完成統(tǒng)計數(shù)據(jù)。兩組患者性別、年齡、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者資料Tab.1 Data of the two groups ±s

組別可吸收止血膜組對照組t值P值例數(shù)20 20性別（男/女，例）11/9 8/12年齡（歲）56.35±7.65 54.45±8.06-0.764 0.160手術(shù)時間（min）162.4±13.3 160.8±10.7 0.418 0.963

1.2 治療方法兩組患者均采用經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)，全麻成功后，俯臥位，C臂透視確定腰椎病變節(jié)段，并標(biāo)記手術(shù)節(jié)段后，常規(guī)消毒鋪巾。后路正中切口切開，根據(jù)手術(shù)節(jié)段及范圍確定切口長短，緊貼椎板剝離椎旁肌至顯露橫突。顯露椎弓根釘入釘點，攻入椎弓根釘。同樣的方法，在對側(cè)攻入椎弓根釘。通過椎弓根釘撐開器臨時撐開椎間隙，在減壓側(cè)切除該間隙的上一椎體的下關(guān)節(jié)突及下一椎體的上關(guān)節(jié)突，清晰顯露椎間孔，切除下方的黃韌帶及硬膜外脂肪組織，顯露硬膜囊、神經(jīng)根及外側(cè)1/3的椎間盤，摘除椎間盤，并處理上下椎體終板。適當(dāng)撐開椎間隙，選取合適大小椎間融合器，椎間隙植入松質(zhì)骨，將椎間融合器置入椎間隙，椎弓根釘之間加壓固定。同時行橫突間植骨融合從而實現(xiàn)360°植骨融合。沖洗，止血，放置引流管。對照組逐層縫合至皮膚，可吸收止血膜組將可吸收止血膜填塞至深部創(chuàng)面，再逐層縫合關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)所有患者術(shù)后記錄24 h切口引流量，術(shù)后24 h抽血化驗血常規(guī)比較手術(shù)前后血紅蛋白值，觀察手術(shù)切口敷料滲出情況，綜合判斷出血量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。兩組計量資料的比較采用成組設(shè)計資料t檢驗，計數(shù)等級資料采用秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)結(jié)果記錄使用可吸收止血膜組和普通止血方法組的術(shù)后引流量和血紅蛋白情況。兩組術(shù)后血紅蛋白下降值及24 h切口引流量比較，差異有顯著性（P＜0.05），可吸收止血組術(shù)后24 h切口引流量、血紅蛋白下降值均較對照組少。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)評價Tab.2 Evaluation indexes of the two groups after operation x±s

2.2 不良反應(yīng)所有手術(shù)患者傷口均甲級愈合，局部無紅腫、無滲出，愈合良好。術(shù)后觀察肝腎功能正常。

3 討論

可吸收止血膜主要采用殼聚糖和透明質(zhì)酸，制成水凝膠，然后經(jīng)過冷凍干燥處理擠壓制成片狀。而殼聚糖的基本單位是葡萄糖胺，葡萄糖胺是人體內(nèi)存在的物質(zhì)，與人體細(xì)胞具有良好的相容性，無排斥反應(yīng)，可生物降解吸收，并且生物紙在組織表面具有很強(qiáng)的黏附性，從而壓迫創(chuàng)面止血，吸收血液中的水份，血液變黏稠，血流速度變慢，同時在分子水平上增強(qiáng)血液組織纖維蛋白原的凝固性，并且能縮短凝血酶時間，從而達(dá)到縮短止血時間和減少出血量的作用［6］，是應(yīng)用于止血研究的常用原料之一［7-9］。KUMAR等［10］報道由殼聚糖制成的止血材料具有吸水透氧性，使得創(chuàng)面組織可以得到正常足夠的氧分壓，從而有利于上皮細(xì)胞爬行，同時抑制成纖維細(xì)胞生長的功能，防止組織粘連。可吸收止血膜覆蓋創(chuàng)面后，黏附在創(chuàng)面組織上，對創(chuàng)面組織有很好的封閉效果和壓迫作用，明顯減少創(chuàng)面滲血，止血效果顯著。

TLIF手術(shù)入路操作在椎管外，椎管內(nèi)干擾較小，減少對硬脊膜及神經(jīng)根的牽拉，可避免硬膜神經(jīng)根損傷以及由于過度牽拉神經(jīng)根引起相應(yīng)癥狀；TLIF術(shù)中只需切除減壓側(cè)的關(guān)節(jié)突和部分椎板，保留了棘突和棘上及棘間韌帶，切除的范圍相對較小，經(jīng)植骨后不破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)，保持脊柱正常穩(wěn)定性，修復(fù)維持正常的腰椎生理曲度；手術(shù)出血顯著減少，因此TLIF手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)較快，是一種安全、有效的椎間融合。脊柱后路手術(shù)無論TLIF或PLIF都存在骨性組織切除及植骨床的打磨，都可能造成術(shù)中或術(shù)后出血，脊柱疾病患者尤其是腰椎退變患者多為老年人，手術(shù)后貧血可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥。因此，如何減輕手術(shù)創(chuàng)傷、減少手術(shù)出血量、促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)是研究重點之一，生物止血膜是目前可選擇的一種方法。

通過實驗結(jié)果可知，可吸收止血膜組術(shù)后手術(shù)切口引流量及血紅蛋白下降值均明顯低于常規(guī)止血方法組，無其他不良反應(yīng)，提示TLIF術(shù)中使用可吸收止血膜可以有效發(fā)揮止血作用，必然能減少甚至避免輸入異體血的需要，使患者避免發(fā)生失血較多造成的不良反應(yīng)后果，節(jié)約血液資源，緩解供血壓力。本實驗結(jié)果為可止血吸收膜在腰椎手術(shù)中使用提供可靠的臨床依據(jù)，同時對止血膜的適應(yīng)證范圍提供數(shù)據(jù)支撐，更加完善了該產(chǎn)品的安全性和有效性研究。總而言之，可吸收止血膜使用方法簡單，止血效果明顯，適用于臨床脊椎手術(shù)中推廣和應(yīng)用。

值得說明的是，硬膜外粘連腰椎術(shù)后硬膜外纖維化與瘢痕形成，是腰椎間盤突出癥術(shù)后下腰椎手術(shù)失敗綜合征的重要原因之一（約占5%～24%），可造成硬膜及神經(jīng)根粘連、受壓，從而導(dǎo)致神經(jīng)組織的營養(yǎng)障礙和傳導(dǎo)功能異常，引起復(fù)發(fā)性根性神經(jīng)痛及下腰疼痛，也給再次手術(shù)帶來困難?？晌罩寡ぞ哂蟹勒尺B特征，吸水后成凝膠狀可作為物理屏障，有效防止創(chuàng)傷部位發(fā)生黏附，避免引起其他并發(fā)癥。本研究缺乏這部分臨床信息的收集，后續(xù)將從防黏連的角度闡述可吸收止血膜在腰椎手術(shù)中的醫(yī)學(xué)價值，進(jìn)一步完善試驗結(jié)果。

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