王曉蕾，黃小勇，楊霖，王貞，李小梅

(陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 眼科，重慶 400038)

我國是世界上盲人最多的國家之一,大約有500萬,占全球盲人總數的18%[1]。但有文獻[2]指出，我國6萬人才擁有1 名眼科醫(yī)生,遠遠不能滿足人民對眼健康的需要。我院醫(yī)師平均每天門診接診80～100人次，4～5 min接診一個患者，醫(yī)療質量、安全、服務如何保證?醫(yī)務人員健康如何保護?這是我們面臨的難題。為此，我科室總結出一套既可充分解決現(xiàn)存問題，又利于專科護士培養(yǎng)的管理模式，且日趨成熟，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 我院為一所三級甲等綜合性醫(yī)院，眼科門診量每月近萬人次，開設有青光眼、白內障、干細胞、小兒眼病等專科特色醫(yī)療門診。我院眼科從2008年11月開始，根據工作需要并結合護士意愿，參照醫(yī)生分組的模式，按照眼科學亞專業(yè)進行了眼科護士專業(yè)分組，將全科護士分為白內障護理組、青光眼護理組等7個亞專業(yè)組; 且均經過了系統(tǒng)眼科理論知識、臨床技能實踐的學習和考核[3]。便利抽樣法選取2015年3-12月在我院眼科門診就診的患者270例為研究對象，以2015年3-7月就診者為對照組(n=135),以2015年8-12月就診者為觀察組(n=135例),兩組患者在年齡、性別、所患疾病種類上的差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 構建醫(yī)護一體化診療模式 2015年8月，本院以“患者需求”為導向，為眼科專業(yè)組門診醫(yī)生配備所在專業(yè)組護士兼任醫(yī)療助理。醫(yī)生為科室具有處方權的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上人員；護士均為工作3年以上，取得了全國護士執(zhí)業(yè)資格證書。每個專業(yè)組護士每周2～3個半天與相應專業(yè)組醫(yī)生共同出診，實施以專科醫(yī)生為主導、專業(yè)組護士參與的醫(yī)護一體化診療模式，并制定相應的醫(yī)護一體化診療制度及構建眼科標準流程、制度，如《眼科特殊體位示范圖》、《點眼示范圖》 、《眼科?？谱o理規(guī)范》等。

1.2.2 醫(yī)護一體化診療模式的工作范疇 結合醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)的啟動，兼任醫(yī)助的專科護士工作內容包括：(1)完成患者檢查前的?？茰蕚涔ぷ?，如擴瞳、視力、眼壓測定等，并依據患者的病史決定是否還需要進行哪些特殊檢查，并提前完成。(2)病歷、處方雙核實。使用門診電子病歷系統(tǒng)詳細準確錄入患者的主訴、病史、查體結果、診斷及處理意見并打印出門診病歷，請醫(yī)生確認無誤后簽字交予患者。(3)專業(yè)指導。如藥物使用方法、疾病相關飲食、體位指導及檢查、入院相關事項等。(4)設備消毒工作，避免院內交叉感染。(5)收集特殊病例及數據，為科研提供數據。例如，專科護士會在患者就診前完善相關檢查，患者與醫(yī)生見面時，所有檢查結果都已完成，醫(yī)生只需通過裂隙燈和眼底檢查，再參考輔助檢查結果，就可以用最快速度做出診斷并第一時間決定治療方案，大大提高了診療效率。醫(yī)生平均與每名患者檢查和對話時間也只有10 min左右，但專科護士會在其后向患者進行諸如用藥方法、復查時間等具體細節(jié)的詳細說明，發(fā)給患者一些針對其疾病的科普材料，并回答患者的提問。

1.2.3 觀察指標 本研究隨機抽取門診病歷及處方30份/月，共270份。比較新型診療模式(2015年8-12月)和傳統(tǒng)模式下(2015年3-7月)的醫(yī)生書寫病歷和處方合格情況、門診患者等待時間、患者滿意率和護士專業(yè)理論考試成績。護士專業(yè)理論考試由護理部統(tǒng)一組織，為百分制。

2 結果

2.1 醫(yī)生書寫病例及處方合格情況的分析 ?？谱o士兼任醫(yī)助較其他專業(yè)人員熟知眼科?？浦R，對患者的用藥及病歷書寫內容、要求等都非常熟悉，實現(xiàn)了電子病歷、處方雙核對，避免由于單方查對而導致開錯藥、用錯劑量等。醫(yī)護一體化診療模式下，醫(yī)生書寫病歷和處方的合格率為96.30%，顯著高于傳統(tǒng)門診模式(85.19%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.918，P<0.01)。

2.2 患者等待醫(yī)生診療時間的分析 傳統(tǒng)診療模式中，醫(yī)生每接診一個患者，其中一半的時間是面對電腦輸入、完善電子病歷及相關檢查。?？谱o士兼任醫(yī)助后不僅可以協(xié)助完善上述工作，且可維持診室秩序，確?；颊呒皶r、順利、有序就醫(yī)，很大程度上縮短了患者等待時間。醫(yī)護一體化診療模式下，就診等待時間少于傳統(tǒng)診療模式，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者等待醫(yī)生診療時間的比較[n(%)，N=130]

U=87.725,P<0.001

2.3 兩種診療模式下患者滿意情況的分析 門診電子病歷系統(tǒng)幾乎包含了所有的門診醫(yī)生日常工作，包括書寫電子病歷、開電腦處方、申請單及處置單等信息處理。但是對一些年齡偏大的醫(yī)生也提出了新的要求。兼任醫(yī)療助理的護士年齡均在30歲左右，對電腦系統(tǒng)上手較快，且在上崗前就預先熟悉門診電子病歷系統(tǒng)及病歷書寫方法，使醫(yī)生有更多的時間與患者交流，全部接診過程都是在與患者或家屬交流溝通,使患者和家屬能得到更多的診療信息。在醫(yī)護一體化診療模式下,患者就診滿意情況優(yōu)于傳統(tǒng)診療模式，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩種診療模式下患者滿意情況的分析[n(%)，N=130]

U=21.398，P<0.001

2.4 護士專業(yè)理論考試成績分析 專科護士利用積累的醫(yī)學專業(yè)知識給予患者飲食、體位及點眼藥注意事項等健康教育；患者住院后，繼續(xù)由?？谱o士管理。?？谱o士參與整個診療過程，并可提出相關護理意見及健康宣教，實現(xiàn)了連續(xù)動態(tài)的責任制整體護理。醫(yī)護一體化診療模式后，護士專業(yè)理論知識考試成績?yōu)?91.29±2.15)分，高于傳統(tǒng)診療模式下的(76.64±3.28)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=14.438，P<0.001)。

3 討論

二十世紀60 年代,美國為解決當時醫(yī)療服務體系不健全、醫(yī)療服務需求增加、看病難而醫(yī)師數量少等系列問題，出現(xiàn)了美國醫(yī)師助理( physician assistant,PA) 這一職業(yè)。它與我國助理醫(yī)師在名稱上相似,但由于中美兩國在基本國情、醫(yī)療服務體系、衛(wèi)生人才結構的不同,兩者在起源、職業(yè)定位、教育和職業(yè)認證等方面都存在一定差異[4]。國內醫(yī)生助理員一般由醫(yī)學相關專業(yè)、計算機信息相關專業(yè)及其他專業(yè)人員擔任，負責醫(yī)生開診前的準備工作、錄入及打印門診病歷及安排患者有序就診等，其工作價值已被承認[5]。英國眼科護士和醫(yī)生一樣有亞專業(yè)方向，因此，相同亞專業(yè)的護士和醫(yī)生合作緊密，均在本專業(yè)的醫(yī)療教授領導下工作。在普通門診，英國眼科護士為患者查視力、問病史、寫病歷、進行初步的眼部檢查，然后將收集到的病歷資料交給醫(yī)生，進行進一步的診斷和治療[6]。國內在?？谱o士培訓上，目前已取得一定的成果，但仍處于探索階段[7]。在本項目中，患者在門診就診時，醫(yī)生與護士共同接診，給患者提供高效、方便、快捷的醫(yī)療護理服務，充分體現(xiàn)了 “以人為本”的人性化理念；患者住院期間和復診也由同一專業(yè)組醫(yī)生和護士進行接診，從入院前至出院后，由同一護士全程管理、全程服務、全程把關，使醫(yī)患護關系更為和諧，與現(xiàn)階段提出的進一步深入開展優(yōu)質護理政策相吻合[8-9]。?？谱o士兼任醫(yī)助深受患者的愛戴和尊重,也得到醫(yī)院領導的認同和肯定。

總之，國外醫(yī)助模式及?？谱o士門診管理模式值得我們借鑒和參考,對以后工作有一定的啟示，也為以后國內開展眼科護理門診奠定基礎。針對目前國內患者就醫(yī)現(xiàn)狀，?？谱o士兼任醫(yī)助不失為一種有效解決的好方法，是醫(yī)療服務的延續(xù)和補充，豐富和發(fā)展了醫(yī)護一體化內涵，已逐漸成為一種必然的趨勢，因此具有良好的推廣應用價值。

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