李忠偉， 張樹(shù)文， 楊新明， 陸 帥， 努爾哈那提·沙依蘭別克

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科VIP病區(qū)， 烏魯木齊 830054)

腦脊液漏是脊柱術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，術(shù)區(qū)持續(xù)引流和經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔置管分流是有效的處理方法[1]。術(shù)區(qū)持續(xù)引流具有不增加新的侵襲達(dá)到切口愈合的優(yōu)勢(shì)，但會(huì)造成低顱壓頭痛、切口深部感染并逆行性顱內(nèi)感染的可能[2];經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔置管分流有縮短腦脊液漏的持續(xù)時(shí)間，調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓避免低顱性癥狀的發(fā)生，也還是有增加新的侵入操作、置管腔堵塞、逆行性顱內(nèi)感染、假性硬脊膜囊腫劣勢(shì)[3]:因此，尋找一種既不增加新的干預(yù)、又能滿足腦脊液漏消失、低顱內(nèi)感染率的處理方式非常迫切。本課題組因與神經(jīng)外科多次合作處理脊柱椎管占位所致的腦脊液漏，神經(jīng)外科給予術(shù)后早期直接拔除術(shù)區(qū)引流管這種處理方式取得了滿意的效果。本研究采用術(shù)后早期直接拔除術(shù)區(qū)引流與經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下置管分流治療脊柱術(shù)后腦脊液漏，比較2種方法的腦脊液漏停止時(shí)間、14 d臨床治愈率及顱內(nèi)感染率，為脊柱術(shù)后腦脊液漏治療方式的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年1月-2016年7月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的532例脊柱疾病患者實(shí)施手術(shù)，術(shù)后23例出現(xiàn)腦脊液漏，其中術(shù)后早期直接拔除術(shù)區(qū)引流10例(拔除引流組)，經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下置管分流13例(置管組)。拔除引流組中，男性6例，女性4例；年齡25～69歲，平均53.4歲。置管組男性8例，女性5例；年齡21～61歲，平均60.5歲，手術(shù)方式均為后路手術(shù)。發(fā)病部位、分流部位、脊柱術(shù)后腦脊液漏的病種分類(lèi)見(jiàn)表1。2組患者年齡、性別、發(fā)病部位、置管分流部位、疾病種類(lèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 23例脊柱術(shù)后腦脊液漏患者的臨床資料

1.2治療方法2組均在術(shù)后3 d后分別開(kāi)始進(jìn)行經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下置管分流和術(shù)后早期直接拔除術(shù)區(qū)引流。置管組：根據(jù)發(fā)病部位和置管順利情況選擇置管部位，一般選擇L3/4和L4/5間隙?；颊呷∠蚯靶厍^雙手抱膝呈弓形的側(cè)臥位，碘伏常規(guī)消毒鋪洞巾，局部浸潤(rùn)麻醉生效后，使用硬膜外穿刺針依次通過(guò)皮膚、皮下組織、棘上、棘間、黃韌帶，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，撥出穿刺針芯，清亮腦脊液流出，將硬膜外麻醉導(dǎo)管順穿刺針管腔送入蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)管口也見(jiàn)腦脊液流出后，再將導(dǎo)管送入5 mL的深度，拔出穿刺針，將硬膜外麻醉導(dǎo)管連接藥物過(guò)濾器一端，注意要將藥物過(guò)濾器中間的過(guò)濾紙戳破，藥物過(guò)濾器另一端連接引流袋，觀察腦脊液引流通暢情況，如通暢，膠布固定硬膜外麻醉導(dǎo)管。可通過(guò)輸液器開(kāi)關(guān)調(diào)節(jié)腦脊液引流的速度及量，必要時(shí)留取腦脊液標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)、生化及腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，在硬膜外麻醉導(dǎo)管未撥除時(shí)一直給予抗生素預(yù)防感染。經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下置管分流2 d后開(kāi)始夾閉術(shù)區(qū)引流管，夾閉7 d后撥除術(shù)區(qū)引流管，再次復(fù)查腦脊液常規(guī)、生化指標(biāo)及腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)均在正常范圍，可考慮撥出經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下置管分流管。拔除引流組：在硬脊膜修補(bǔ)、肌肉、筋膜、皮下組織、皮膚縫合嚴(yán)實(shí)的基礎(chǔ)上，術(shù)后給予患者補(bǔ)液維持腦脊液平穩(wěn)，維持電解質(zhì)平穩(wěn)。并給予高5 cm的木塊墊高床尾達(dá)到頭低腳高位，于術(shù)后第3 d直接撥除術(shù)區(qū)引流管，再將引流管口嚴(yán)實(shí)縫合。術(shù)區(qū)局部給予毛巾加壓，囑咐患者保持該體位不翻身，隔日換藥觀察切口有無(wú)腦脊液滲漏，撥除5 d后佩戴腰圍下地。

2 結(jié)果

拔除引流組與置管組的腦脊液停止時(shí)間分別為(3.1±0.32)、(11.77±0.6) d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。拔除引流組與置管組的14 d臨床治愈率分別為100%(10/10)、92.3%(12/13)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。拔除引流組中有0例(0%)出現(xiàn)顱內(nèi)感染，置管組中有3例(23.1%)出現(xiàn)顱內(nèi)感染，撥除引流組的顱內(nèi)感染發(fā)生率明顯低于置管組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1腦脊液漏的原因分析及處理對(duì)策本研究結(jié)果顯示532例脊柱患者術(shù)后23例出現(xiàn)腦脊液漏，分析發(fā)生腦脊液漏的原因可能為：(1)術(shù)者不合適的手術(shù)操作;(2)外傷致脊柱骨折脫位直接損傷或骨折塊刺破硬膜;(3)硬膜下的腫瘤及其它占位(包蟲(chóng))，需要切開(kāi)硬膜;(4)硬脊膜菲薄及硬脊膜與周?chē)M織(內(nèi)聚關(guān)節(jié)突、鈣化椎間盤(pán)、黃韌帶)的粘連，造成操作困難，導(dǎo)致硬膜的撕裂[4];(5)翻修手術(shù)后椎板已去除，瘢痕組織與硬膜粘連，分離時(shí)致硬膜破裂;(6)硬脊膜破裂縫合后原破裂處和針眼處的腦脊液漏;(7)神經(jīng)根袖部損傷，比較隱匿不易發(fā)現(xiàn);(8)椎板減壓后不齊的銳利骨緣損傷硬脊膜[5]。

處理對(duì)策：(1)直接換藥與抗生素應(yīng)用預(yù)防感染;(2)術(shù)區(qū)持續(xù)引流;(3)腰椎經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔置管分流;(4)頭低腳高位，降低漏處壓力;(5)人工硬脊膜補(bǔ)片直接覆蓋或縫合;(6)生物蛋白膠與明膠海綿填充;(7)全身營(yíng)養(yǎng)支持治療[6]。

上述的處理方法中以術(shù)區(qū)持續(xù)引流與腰椎經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔置管分流作為治療脊柱術(shù)后腦脊液漏的較為有效方法[7-8],但都有其優(yōu)劣勢(shì)。因此，尋找一種最簡(jiǎn)便效果又好的方法是非常必要的[9]。本課題組因與神經(jīng)外科多次合作處理脊柱椎管占位所致的腦脊液漏，神經(jīng)外科給予術(shù)后早期直接拔除術(shù)區(qū)引流管這種處理方式取得了滿意的效果。本研究對(duì)一些腦脊液漏的病例也進(jìn)行這樣的嘗試，比較術(shù)后早期直接拔除術(shù)區(qū)引流與經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下置管分流2種方法治療脊柱術(shù)后腦脊液漏的臨床療效。

3.2術(shù)后早期直接撥除術(shù)區(qū)引流管的前期準(zhǔn)備及優(yōu)點(diǎn)本方法的前期準(zhǔn)備：(1)硬膜破裂的處理,直接縫合對(duì)于無(wú)硬膜缺損的患者是有效的[10]。采用5-0無(wú)損傷線縫合，縫合前一定要將蛛網(wǎng)膜平鋪覆蓋在脊髓或馬尾神經(jīng)上，然后再縫合硬脊膜[11]；間斷與連續(xù)縫合相結(jié)合，破裂口短的采用間斷縫合，破裂口長(zhǎng)的采用間斷與連續(xù)縫合相結(jié)合，本研究的體會(huì)是破裂口長(zhǎng)的先做(頭、中、尾)部分間斷縫合，然后再在破裂處頭端依次作連續(xù)縫合。如果全部都做間斷縫合后無(wú)法將硬膜翻開(kāi)做下一步的連續(xù)縫合。只做頭、中、尾部分間斷縫合還給下面的連續(xù)縫合提供翻開(kāi)提起硬膜的機(jī)會(huì)。針間距<3 mm，邊距<1 mm;(2)人工硬脊膜補(bǔ)片，2種放置方法:按椎板減壓的周緣范圍大小裁相應(yīng)大小的人工硬膜補(bǔ)片覆蓋在已縫合好的硬膜上；大于減壓椎板周緣的人工硬膜補(bǔ)片與棘突方向垂直的放置;(3)縫合嚴(yán)實(shí)可靠，本研究的做法是把肌肉、筋膜層縫合2次，先以1-0愛(ài)惜康連續(xù)縫合后，再以手指觸膜縫合處間隙，再以間斷縫合加強(qiáng)。再觸摸無(wú)腔隙后進(jìn)行皮下組織、皮膚的縫合。

術(shù)后早期直接撥除術(shù)區(qū)引流管的優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)為：(1)不增加新的侵襲操作;(2)縮短腦脊液持續(xù)的時(shí)間;(3)減輕患者長(zhǎng)時(shí)間臥床帶來(lái)的痛苦;(4)低顱內(nèi)感染率;(5)避免切口深部感染的發(fā)生;(6)降低患者住院費(fèi)用和減少住院天數(shù);(7)撥管后低顱壓性癥狀消失。

3.3術(shù)后早期直接拔除術(shù)區(qū)引流管的可行性分析本研究結(jié)果表明:術(shù)后早期直接拔除術(shù)區(qū)引流(3.1±0.32) d在腦脊液漏停止時(shí)間明顯優(yōu)于經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下置管分流(11.77±0.6) d及低顱內(nèi)感染率，預(yù)后良好。其可行性分析為：(1)術(shù)后腦脊液漏一直經(jīng)術(shù)區(qū)引流管引流300～500 mL/d,術(shù)后3 d將術(shù)區(qū)引流管拔除后，腦脊液仍然會(huì)從腦脊液的破裂處流出，即使是已縫合的硬脊膜，也會(huì)腦脊液漏。拔除術(shù)區(qū)引流管后，漏出的腦脊液積聚在筋膜肌肉層以下，其積聚腦脊液形成的壓力與蛛網(wǎng)膜下腔中腦脊液的壓力平衡時(shí)，腦脊液漏就停止了[12];(2)頭低腳高體位調(diào)節(jié)讓蛛網(wǎng)膜下腔中腦脊液集中在低位處，使高位處的腦脊液漏出減少，以及局部加壓給蛛網(wǎng)膜下腔中腦脊液的壓力正向作用，結(jié)合體位調(diào)節(jié)和局部加壓能帶給大于蛛網(wǎng)膜下腔中腦脊液的壓力，為腦脊液漏消失提供理論依據(jù);(3)拔除術(shù)區(qū)引流管后，患者繼續(xù)頭低腳高位仰臥3～5 d后，滲在筋膜肌肉層的腦脊液開(kāi)始慢慢吸收，周?chē)浗M織開(kāi)始瘢痕化，破裂的硬脊膜疤痕愈合。

3.4術(shù)后早期直接拔除術(shù)區(qū)引流管的注意事項(xiàng)采用術(shù)后早期直接拔除術(shù)區(qū)引流管必須注意以下事項(xiàng)：(1)嚴(yán)實(shí)牢靠的肌肉筋膜層的縫合是術(shù)后早期直接拔除術(shù)區(qū)引流管的關(guān)鍵，其中術(shù)者應(yīng)自己縫合，做到心中有數(shù)。如果肌肉筋膜層縫合不嚴(yán)實(shí)，仍然早期直接拔除術(shù)區(qū)引流管，就會(huì)發(fā)生切口腦脊液滲出，導(dǎo)致治療失敗;(2)術(shù)后早期直接拔除術(shù)區(qū)引流管后，殘留的引流管皮膚口，也是腦脊液流出的另一通道，需要縫合加固，常以7號(hào)慕絲線從皮膚往深層縫合;(3)如果術(shù)后早期直接拔除術(shù)區(qū)引流管后，發(fā)生切口腦脊液漏，腰椎經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔置管分流可作為不良效果的追加治療。

綜上所述，術(shù)后早期直接拔除術(shù)區(qū)引流以不增加新的侵襲干預(yù)、腦脊液漏消失、低顱內(nèi)感染率的良好的臨床療效，為脊柱術(shù)后腦脊液漏提供了一種可選擇的處理方式。

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