趙茜蕓 劉桂凌

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液凈化中心，安徽 合肥 230601)

維持性血液透析是當(dāng)前終末期腎病患者唯一有效的治療方式，通過治療患者可以達(dá)到長期存活的目的〔1，2〕。老年人群機(jī)體各項(xiàng)生理功能均處于退化階段，對維持性血液透析的治療效果反應(yīng)也不均一。雖然維持性血液透析通過腎替代治療而延長患者生命的療效獲得了廣泛認(rèn)可，但透析本身并不能治療腎臟原發(fā)疾病〔3，4〕。此外，維持性血液透析患者因依從性不同、個(gè)人體質(zhì)不同，而療效差異較大。影響療效的最重要因素之一為透析充分性〔5〕。本研究分析透析充分性對維持性血液透析老年患者殘存腎功能、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)及營養(yǎng)狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年10月至2017年1月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受維持性血液透析患者的臨床資料，均>60歲，診斷為終末期腎病需要接受維持性血液透析，透析時(shí)間≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤等終末期疾??；合并活動性感染；合并嚴(yán)重肝功能障礙；合并嚴(yán)重自身免疫性疾病；合并精神系統(tǒng)疾?。缓喜⒂袊?yán)重心血管系統(tǒng)疾病；合并嚴(yán)重腹脹、腹瀉等消化系統(tǒng)疾??；臨床資料缺失。依據(jù)透析充分性分為透析充分組(Kt/V≥1.2)71例、透析不充分組(Kt/V<1.2)33例。兩組一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2治療及標(biāo)準(zhǔn) 兩組均接受同一組醫(yī)師指導(dǎo)下的維持性血液透析治療。采用AK96血液透析儀(Gambro 公司，瑞典)，血流量控制在200～300 ml/min，采用低分子肝素鈉抗凝，采用碳酸氫鹽透析，控制透析流量為500 ml/min，每次透析時(shí)間為4 h。此外，每次透析時(shí)使用左卡尼丁1 g，每周使用2次促紅細(xì)胞生成素(5 000 U)，每周透析2～3次(具體依據(jù)患者情況)。Kt/V的計(jì)算依據(jù)Daugirdas公式：Kt/V=-In(R-0.008t)+(4-3.5R)×〔超濾量(UFV)/W〕；R=透析前尿素氮(BUN)/透析后BUN；UFV單位為kg；透析后體重(W)，單位為kg；Kt/V≥1.2判定為透析充分〔6，7〕。當(dāng)前殘存腎功能(RRF)計(jì)算方法如下：RRF(ml/min)=(BUN清除率 +肌酐清除率)/2，將患者24 h尿量<100 ml定義為殘存腎功能為0〔8，9〕。于最近一次2次透析間期抽取患者外周血10 ml檢測如下指標(biāo)：①炎癥/應(yīng)激指標(biāo)：白細(xì)胞介素(IL)-6、C-反應(yīng)蛋白(CRP)及IL-10；檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，試劑盒購置于R&D公司(USA)；②營養(yǎng)指標(biāo)：白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)，Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組外周血炎癥指標(biāo)水平比較 透析充分組外周血CRP、IL-6水平顯著低于透析不充分組(P<0.01)。兩組外周血IL-10水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.640)。見表2。

2.2兩組殘存腎功能、營養(yǎng)指標(biāo)及透析頻率比較 透析充分組近6個(gè)月平均透析頻率、RRF水平、Hb水平、外周血ALB水平顯著高于透析不充分組(P<0.05)。見表3。

2.3Kt/V值與其他指標(biāo)間相關(guān)性 透析充分組平均Kt/V值顯著高于透析不充分組(P<0.01)?；颊逰t/V值與RRF、透析頻次、Hb水平及ALB水平均呈正相關(guān)(P<0.05)；與CRP及IL-6水平均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見圖1。

表1 兩組一般臨床資料的比較

1)原發(fā)性慢性腎小球腎炎；2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡引發(fā)的腎炎

表2 兩組外周血炎癥指標(biāo)水平比較

表3 兩組殘存腎功能、營養(yǎng)指標(biāo)及透析頻率比較

圖1 Kt/V與其他指標(biāo)間相關(guān)性

3 討 論

透析充分性是決定維持性血液透析患者生存質(zhì)量和生存時(shí)間的關(guān)鍵影響因素〔10，11〕。Kt/V是目前國際公認(rèn)的評估透析充分性的指標(biāo)，被國內(nèi)外多數(shù)臨床研究作為評估標(biāo)準(zhǔn)〔12〕。CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，在應(yīng)激及炎癥過程中均可表達(dá)升高，是臨床最為常用的評估炎癥、感染及應(yīng)激的指標(biāo)〔13〕。IL-6主要由單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和粒細(xì)胞系統(tǒng)所分泌，是慢性炎癥狀態(tài)維持的關(guān)鍵炎癥介質(zhì)，對炎癥診斷的敏感性較高〔14，15〕。本文提示透析不充分患者系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)程度顯著加重，而慢性炎癥狀態(tài)是殘存腎功能進(jìn)一步破壞的主要原因之一〔16，17〕。雖然透析治療費(fèi)用已經(jīng)納入醫(yī)保，但仍然有一部分患者并未按照醫(yī)囑接受正規(guī)透析，這是導(dǎo)致部分患者透析不充分的原因。透析可以替代腎功能，但透析本身不能逆轉(zhuǎn)已經(jīng)受損的腎功能，事實(shí)上接受透析治療患者的腎功能仍然在原發(fā)病的作用下繼續(xù)丟失〔18，19〕。本文提示透析不充分可加速RRF水平的下降。透析患者常伴有貧血及營養(yǎng)不良等〔20〕，提示充分的透析對于維持患者營養(yǎng)狀態(tài)具有重要價(jià)值。

本文提示透析充分性對于患者的整體透析治療效果的顯著影響。本研究由于入組患者數(shù)量有限，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

綜上，透析不充分可導(dǎo)致接受維持性透析的老年終末期腎病患者系統(tǒng)性炎癥/應(yīng)激水平升高，且與患者透析頻次、殘存腎功能及營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)。

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