毛艷芬 王聯(lián)歡 劉淑華

宮腔粘連是由于各種原因（包括手術(shù)、刮宮、感染等）引起子宮內(nèi)膜損傷和感染所致的子宮頸管、子宮內(nèi)膜和子宮肌層粘連[1]。宮腔粘連治療的目的是恢復(fù)宮腔的正常大小和形態(tài)，促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)、防止粘連復(fù)發(fā)，恢復(fù)正常的生殖功能。宮腔鏡下行宮腔粘連分解術(shù)（transcervical resection of adhesions，TCRA）是恢復(fù)宮腔形態(tài)的有效方法。然而術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)率（3.1%～23.5%），特別是重度宮腔粘連者，復(fù)發(fā)率為20%～62.5%[2]。本文回顧性分析宮腔鏡二次探查對中重度宮腔粘連患者月經(jīng)情況、子宮內(nèi)膜厚度及妊娠結(jié)局的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇杭州市中醫(yī)院2015年1月至2017年1月宮腔鏡下確診為中重度宮腔粘連，并行TCRA成功重建宮腔形態(tài)的患者60例。按照1988年美國生殖協(xié)會（AFS）提出根據(jù)月經(jīng)情況及宮腔鏡和輸卵管造影（HSG）檢查結(jié)果綜合評分的分類方法[3]分為輕、中、重度。粘連按范圍＜1/3、1/3～2/3、＞2/3，分別記 1、2、4 分；按類型膜狀、膜狀＋致密、致密分別記1、2、4分；月經(jīng)按正常、減少、閉經(jīng)分別記0、2、4分；總分1～4分為輕度，5～8分為中度，9～12分為重度。根據(jù)術(shù)后是否行宮腔鏡二次探查分為治療組和對照組各30例。兩組患者年齡、AFS評分、妊娠次數(shù)、宮腔操作次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。既往宮腔操作史為宮腔粘連的主要病因，其中以難免流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、不全流產(chǎn)為主，占 55.0%（33/60）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不明原因陰道不規(guī)則出血；（2）子宮肌瘤直徑≥3cm；（3）有血液系統(tǒng)疾病者；（4）子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌??；（5）子宮內(nèi)膜結(jié)核或內(nèi)分泌因素導(dǎo)致的閉經(jīng)；（6）生殖道急性炎癥期患者；（7）嚴(yán)重心肺疾病者；（8）其他原因?qū)е虏辉姓?，如免疫性、?nèi)分泌因素、輸卵管因素導(dǎo)致的不孕。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 宮腔鏡手術(shù)治療 排除手術(shù)禁忌證后，于子宮內(nèi)膜增殖期（月經(jīng)干凈后3～7d，閉經(jīng)者不限制）在喉罩麻醉下行TCRA，術(shù)中采用宮腔內(nèi)操作系統(tǒng)（法國攝普樂公司），配備宮腔鏡微型剪刀、電視腹腔鏡及攝像系統(tǒng)（日本奧林巴斯公司）、持續(xù)灌流膨?qū)m泵和電工作站。0.9%氯化鈉注射液持續(xù)膨?qū)m，膨?qū)m壓力不超過150mmHg。宮腔鏡下探查，行AFS評分，手術(shù)中予宮腔鏡微型剪刀銳性分離粘連帶，盡可能恢復(fù)宮腔的正常解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后放置適合宮腔大小宮形環(huán)1枚，放置醫(yī)用幾丁糖（上海其勝生物制劑有限公司）10ml。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后第2天開始予以戊酸雌二醇片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準(zhǔn)字J20080036，規(guī)格：1mg×21 片）口服，2mg/次，2次/d，共 21d，后 7d 加服地屈孕酮片（荷蘭Abbott Biologicals B.V，批準(zhǔn)文號：H20130110，規(guī)格：10mg×20 片），10mg/次，2 次/d。停藥轉(zhuǎn)經(jīng)后第5天開始第2個(gè)周期，同法完成第3個(gè)周期。治療組于第3個(gè)周期服藥轉(zhuǎn)經(jīng)后月經(jīng)干凈第3～7天再次行宮腔鏡探查加取環(huán)術(shù)，手術(shù)方法同第1次手術(shù)，如發(fā)現(xiàn)復(fù)粘，同法用宮腔鏡微型剪刀分離粘連。對照組于第3個(gè)周期服藥轉(zhuǎn)經(jīng)后月經(jīng)干凈第3～7天行取環(huán)術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月月經(jīng)量比較：采用月經(jīng)失血圖法[4]，兩組患者的每一張衛(wèi)生巾使用完畢后，由患者拍照保存，同時(shí)對月經(jīng)血量按月經(jīng)失血圖法評分、填表。將照片匯總后發(fā)送給醫(yī)生，由醫(yī)生重新分類、評分、填表。根據(jù)月經(jīng)失血圖每張衛(wèi)生巾的血染程度分為，輕度：血染面積≤整個(gè)衛(wèi)生巾面積的1/3，中度：血染面積占整個(gè)衛(wèi)生巾面積的1/3～3/5，重度：血染面積基本為整個(gè)衛(wèi)生巾，評分分別為1、5、20分；遺失的血塊大小，＜1元硬幣為小血塊，計(jì)1分；≥1元硬幣為大血塊，計(jì)5分。將每張衛(wèi)生巾的評分、數(shù)量及天數(shù)填于衛(wèi)生巾記數(shù)及評分表中。為保證準(zhǔn)確性，囑患者盡量用衛(wèi)生巾收集經(jīng)血，經(jīng)期結(jié)束及時(shí)發(fā)送照片。月經(jīng)量總評分＝所用衛(wèi)生巾血染程度分值×對應(yīng)張數(shù)（所用衛(wèi)生巾輕度血染分值×對應(yīng)張數(shù)＋中度血染分值×對應(yīng)張數(shù)＋重度血染分值×對應(yīng)張數(shù)）＋對應(yīng)血塊分值×血塊數(shù)；（2）手術(shù)前后黃體期子宮內(nèi)膜厚度比較：兩組患者均在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月于黃體期行B超檢查測量子宮內(nèi)膜厚度；（3）妊娠結(jié)局：兩組患者術(shù)后妊娠情況，隨訪時(shí)間3個(gè)月～1年；（4）治療組宮腔粘連復(fù)粘率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，組間和組內(nèi)比較均采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后月經(jīng)量比較 兩組患者術(shù)前月經(jīng)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月治療組患者月經(jīng)量較對照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組手術(shù)前后月經(jīng)量均有改善明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后月經(jīng)量比較（分）

2.2 兩組患者手術(shù)前后黃體期子宮內(nèi)膜厚度比較 兩組患者術(shù)前黃體期子宮內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月治療組較對照組明顯增厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后3個(gè)月黃體期子宮內(nèi)膜均較術(shù)前增厚，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者手術(shù)前后黃體期子宮內(nèi)膜厚度比較（mm）

2.3 兩組患者妊娠結(jié)局比較 治療組妊娠率為40.0%，對照組妊娠率為20.0%。兩組患者妊娠總數(shù)、自然妊娠、體外受精-胚胎移植（IVF-ET）、早孕、早產(chǎn)及足月產(chǎn)比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者妊娠結(jié)局比較[例（%）]

2.4 治療組宮腔粘連復(fù)粘率 治療組患者術(shù)前中度粘連19例，重度粘連11例。二次宮腔鏡探查時(shí)中度粘連者復(fù)粘3例，均為輕度粘連，中度粘連者復(fù)粘率為15.8%；重度粘連者復(fù)粘5例，其中仍為重度粘連1例，中度粘連1例，輕度粘連3例，重度粘連者復(fù)粘率為45.5%。

3 討論

宮腔粘連的發(fā)生與既往宮腔操作密切相關(guān)，本研究顯示不良妊娠宮腔操作是導(dǎo)致宮腔粘連的重要原因。妊娠子宮在高雌激素的影響下變軟，子宮內(nèi)膜基底層更容易在宮腔操作時(shí)損傷[5]。而且難免流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、不全流產(chǎn)增加了宮腔感染機(jī)會，加重子宮內(nèi)膜的損傷。邁杜古里大學(xué)教學(xué)醫(yī)院長達(dá)10年的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)宮腔粘連最常見的危險(xiǎn)因素與妊娠密切相關(guān)，高達(dá)61.5%[6]。

宮腔粘連最佳的治療方法為TCRA，在宮腔鏡下可以直觀地顯示宮腔粘連的部分及程度，從而分離各類粘連。TCRA同樣也會造成子宮內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致纖維細(xì)胞增生，膠原組織沉積，同時(shí)損傷刺激會促進(jìn)炎性因子釋放，促進(jìn)肉芽組織的形成，它們是造成術(shù)后宮腔粘連復(fù)發(fā)的常見原因[7]。本研究中度粘連者復(fù)發(fā)率為15.8%，重度粘連者復(fù)發(fā)率為45.5%，與既往研究結(jié)果一致[2，8]。

宮腔粘連首次宮腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)率高，術(shù)后如何防止新的粘連形成并促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)是預(yù)防術(shù)后宮腔粘連的重要步驟。目前術(shù)后防止粘連復(fù)發(fā)的方法主要包括放置球囊、節(jié)育器、防粘連膜，宮腔內(nèi)注射抗粘連劑，聯(lián)合大劑量的雌激素、小劑量阿司匹林等藥物治療[7-10]。為減少術(shù)后復(fù)發(fā)，本研究采用TCRA術(shù)后聯(lián)合宮腔放置宮形環(huán)，注入醫(yī)用幾丁糖及運(yùn)用雌孕激素序貫治療，結(jié)果表明中度粘連者復(fù)粘率較低，但是重度粘連者治療效果較差。中重度宮腔粘連患者采用以上防粘連方法術(shù)后仍有較高的復(fù)粘率，因此需進(jìn)行術(shù)后二次宮腔鏡探查術(shù)，本研究結(jié)果顯示術(shù)后二次宮腔鏡探查可以了解宮腔恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)粘連及早分離，彌補(bǔ)第一次手術(shù)的不足，并在宮腔鏡直視下取環(huán)可以看清宮形環(huán)情況，若發(fā)生嵌頓、斷裂，宮腔鏡直視下取環(huán)成功率較盲目取環(huán)成功率高，可減少內(nèi)膜損傷。美國婦科手術(shù)學(xué)會（AAGL）推薦，術(shù)后2～3個(gè)月進(jìn)行宮腔形態(tài)的再次評估較為合適[11]，也有術(shù)后5d或術(shù)后每月行宮腔鏡復(fù)查，連續(xù)進(jìn)行3個(gè)月宮腔鏡探查的報(bào)道[12-13]。本研究經(jīng)過3個(gè)周期的雌孕激素序貫治療后進(jìn)行宮腔鏡二次探查，可減少宮腔操作次數(shù)，減少感染機(jī)會，從而減少內(nèi)膜損傷，對于重度粘連第一次手術(shù)不能徹底分解粘連，子宮形態(tài)恢復(fù)不理想者，經(jīng)過3個(gè)周期的雌孕激素序貫治療后更易分解粘連，使宮腔盡可能恢復(fù)至正常形態(tài)，較未二次探查組月經(jīng)情況、黃體期子宮內(nèi)膜厚度方面改善顯著，取得了較好的治療效果，患者可接受度高，依從性良好。兩組妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與大部分患者隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

綜上所述，宮腔粘連TCRA術(shù)后進(jìn)行宮腔鏡二次探查可顯著改善中重度宮腔粘連患者的月經(jīng)情況，使子宮內(nèi)膜厚度增加，提高妊娠率，因此宮腔粘連TCRA術(shù)后進(jìn)行宮腔鏡二次探查是值得臨床推薦的。

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