盧莎 牛諍 劉曉陽(yáng) 張治芬

子宮全切除術(shù)是婦科最常見(jiàn)的手術(shù)之一，僅美國(guó)每年就有60萬(wàn)例[1]。越來(lái)越多的研究表明子宮全切除術(shù)可以引發(fā)多種心理疾病[2]，包括抑郁癥[3-4]、焦慮癥[5]和應(yīng)激障礙[6]，但子宮全切除術(shù)與術(shù)后出現(xiàn)不良心理狀態(tài)之間的相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議[2]。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)子宮全切除術(shù)后患者出現(xiàn)焦慮的概率顯著高于卵巢切除術(shù)后患者，且無(wú)論是進(jìn)行子宮全切除術(shù)還是卵巢切除術(shù)，其中有超過(guò)一半的患者無(wú)法正確區(qū)分子宮、卵巢和陰道的功能[7]。有研究表明對(duì)子宮全切除術(shù)的患者給予宣教和心理干預(yù)能夠減少術(shù)后的心理問(wèn)題和疼痛[8-9]。由此筆者推測(cè)對(duì)子宮功能的錯(cuò)誤理解可能是導(dǎo)致中國(guó)婦女子宮全切除術(shù)后出現(xiàn)不良心理結(jié)局的根本原因。在各種類型的教育材料中，視頻教育已經(jīng)取得了較好的效果[10]。本研究中筆者設(shè)計(jì)了介紹女性生殖系統(tǒng)功能的科普視頻來(lái)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，并評(píng)估這些資料是否能改善患者對(duì)子宮功能的錯(cuò)誤觀念及術(shù)后的不良心理狀態(tài)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年6月至2015年8月在杭州市第一人民醫(yī)院婦科行腹腔鏡下子宮全切除術(shù)且術(shù)后出現(xiàn)焦慮癥狀的患者158例。采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）于術(shù)后3～5d進(jìn)行焦慮癥狀評(píng)估，總分≥14分為有焦慮癥狀，＜14分為無(wú)焦慮癥狀[11]。子宮全切的原因均為良性疾病，如子宮肌瘤、子宮脫垂等，且患者的雙側(cè)卵巢均保留。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）HAMA評(píng)分≥14分；（2）不能區(qū)分子宮、卵巢和陰道的功能；（3）無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥；（4）無(wú)焦慮抑郁癥及其他精神疾病，未接受過(guò)抗焦慮或抗抑郁藥物；（5）非醫(yī)務(wù)人員；（6）初婚，且至少有 1個(gè)孩子；（7）夫妻共同在農(nóng)村生活，且丈夫同意本次手術(shù)；（8）家庭收入能負(fù)擔(dān)本次手術(shù)；（9）該手術(shù)為患者首次手術(shù)；（10）學(xué)歷在本科以下。158例患者均符合條件并同意參加本研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成視頻組（觀看視頻）53例、手冊(cè)組（閱讀科普手冊(cè)）53例和對(duì)照組（不進(jìn)行任何干預(yù)）52例。本研究經(jīng)杭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意。

1.2 方法 出院時(shí)，視頻組和手冊(cè)組分別觀看視頻或閱讀科普手冊(cè)，對(duì)照組則不進(jìn)行任何干預(yù)?？破找曨l的持續(xù)時(shí)間約為11min，內(nèi)容包括：（1）女性生殖系統(tǒng)的組成；（2）子宮在人體上的位置及大??；（3）女性生殖系統(tǒng)各部分功能；（4）子宮切除術(shù)的范圍；（5）子宮切除術(shù)的適應(yīng)證；（6）子宮切除術(shù)的方式；（7）子宮切除后可能產(chǎn)生的改變。教育手冊(cè)的內(nèi)容與視頻中的內(nèi)容一致。并在術(shù)后1、2、3個(gè)月至門(mén)診再次進(jìn)行相同方式的干預(yù)及回訪。回訪同時(shí)進(jìn)行體格檢查，排除術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的研究對(duì)象。在觀看視頻或閱讀手冊(cè)前，研究對(duì)象于術(shù)后1、3個(gè)月完成HAMA心理量表和問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容包括6個(gè)是非題，用于判斷患者對(duì)子宮、卵巢、陰道各自功能的了解情況，并評(píng)估干預(yù)后是否出現(xiàn)變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 9.2統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)可能影響術(shù)后焦慮的4個(gè)因素（年齡、是否絕經(jīng)、BMI和正確觀念）進(jìn)行逐步logistic回歸分析（入選標(biāo)準(zhǔn) sle＝0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn) sls＝0.1）。采用 Hosmer-Lemeshow進(jìn)行模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況比較 研究對(duì)象術(shù)后1個(gè)月回訪率為96.8%（153/158），術(shù)后2個(gè)月回訪率為93.0%（147/158）和術(shù)后3個(gè)月回訪率為92.4%（146/158）。共有146例完成了所有研究，其中視頻組49例，手冊(cè)組47例，對(duì)照組50例。3組患者平均年齡、BMI、BMI≥24kg/m2例數(shù)和絕經(jīng)例數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 3組患者一般情況比較

2.2 3組患者子宮相關(guān)知識(shí)改變情況比較 所有研究對(duì)象均對(duì)女性生殖系統(tǒng)功能存在錯(cuò)誤理解。術(shù)后1、3個(gè)月視頻組和手冊(cè)組患者的子宮相關(guān)知識(shí)正確率均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。術(shù)后1個(gè)月視頻組患者的子宮相關(guān)知識(shí)正確率與手冊(cè)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后3個(gè)月視頻組患者的子宮相關(guān)知識(shí)正確率顯著高于手冊(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 3組患者子宮相關(guān)知識(shí)改變情況比較[例（%）]

2.3 3組患者HAMA評(píng)分改變情況比較 術(shù)后1、3個(gè)月視頻組和手冊(cè)組患者HAMA評(píng)分＜14分的例數(shù)較對(duì)照組顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；且視頻組的干預(yù)效果明顯優(yōu)于手冊(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 術(shù)后焦慮影響因素分析 采用逐步logistic回歸分析4個(gè)可能對(duì)術(shù)后焦慮產(chǎn)生影響的相關(guān)因素（年齡、是否絕經(jīng)、BMI和子宮相關(guān)功能的正確觀念），結(jié)果顯示術(shù)后1、3個(gè)月子宮相關(guān)功能的正確觀念和絕經(jīng)是影響術(shù)后焦慮狀態(tài)的獨(dú)立因素（均P＜0.05），見(jiàn)表4。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果提示模型擬合良好。

表3 3組患者HAMA評(píng)分改變情況比較[例（%）]

表4 術(shù)后焦慮影響因素逐步logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究結(jié)果表明糾正患者的錯(cuò)誤觀念可用于減輕術(shù)后焦慮，且教育視頻的干預(yù)效果更為顯著。logistic回歸分析結(jié)果表明患者對(duì)子宮相關(guān)功能的觀念是否正確與術(shù)后焦慮存在顯著相關(guān)性，未經(jīng)干預(yù)的對(duì)照組的焦慮狀態(tài)幾乎均未改善，這也從側(cè)面支持了該結(jié)果。絕經(jīng)與心理狀態(tài)之間也存在相關(guān)性，其可能的原因在于絕經(jīng)女性更容易接受新的正確觀念。本研究結(jié)果還表明視頻組HAMA評(píng)分降低的患者例數(shù)顯著多于手冊(cè)組，且視頻的干預(yù)效果優(yōu)于手冊(cè)，可見(jiàn)信息傳遞的媒介也是有效獲取知識(shí)的重要影響因素。

許多女性在子宮切除術(shù)后存在一個(gè)長(zhǎng)期的消極心理狀態(tài)[9]。然而，子宮切除術(shù)和術(shù)后不良心理結(jié)果之間的關(guān)系并不清楚。Darwish等[2]認(rèn)為因良性疾病行子宮全切除術(shù)可能與術(shù)后的焦慮并沒(méi)有關(guān)聯(lián)，但可能與術(shù)后抑郁相關(guān)，并認(rèn)為子宮全切除術(shù)本身并不是導(dǎo)致任何術(shù)后不良心理結(jié)局的原因。本研究也支持子宮切除術(shù)本身并不是導(dǎo)致不良心理結(jié)果的根本原因，而是患者的錯(cuò)誤觀念。

科普資料和心理支持能夠減輕子宮切除術(shù)后女性的心理痛苦和疼痛。Wang等[8]的研究表明，若給予科普資料，患者術(shù)后的焦慮狀態(tài)將減少。該研究結(jié)果也支持本研究。然而，他們并沒(méi)有評(píng)估這些干預(yù)措施的長(zhǎng)期有效性。臨床干預(yù)需要對(duì)質(zhì)量和療效都進(jìn)行評(píng)估。Szmeja等[10]證明科普視頻已在其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域取得一些良好效果。本研究結(jié)果也表明，視頻比手冊(cè)更有效。視頻組患者的焦慮狀態(tài)能更有效地恢復(fù)可能基于以下因素：（1）由于農(nóng)村居民畢業(yè)后很少需要閱讀，因此在閱讀文書(shū)前，可能會(huì)出現(xiàn)諸如“我不能理解”或“我不想閱讀”等回避行為，而采用視頻為媒介的干預(yù)措施更容易被接受和理解；（2）視頻中帶有的音頻和動(dòng)畫(huà)信息有利于更好的記憶。

目前，中國(guó)農(nóng)村的生活水平正在不斷改善。視頻資料可以通過(guò)視頻播放機(jī)（包括智能手機(jī)）或有USB接口的電視機(jī)播放。這樣的方式比手冊(cè)更方便攜帶、存儲(chǔ)和拷貝。另一項(xiàng)優(yōu)勢(shì)在于視頻資料帶有醫(yī)生的聲音資料，能夠更好地減少醫(yī)療資源?？紤]到居住地區(qū)和教育水平可能對(duì)本研究的影響，筆者排除了生活在城市或者學(xué)歷在本科及以上的患者。這些患者相對(duì)來(lái)說(shuō)可能會(huì)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或書(shū)籍主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)資料從而對(duì)干預(yù)措施的效果評(píng)價(jià)產(chǎn)生影響。家庭收入較低的患者也被排除，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)壓力可能會(huì)產(chǎn)生一個(gè)潛在的心理影響。該入組標(biāo)準(zhǔn)避免了一些偏倚，但縮小了入組范圍。視頻資料改善了學(xué)歷低的農(nóng)村居民的焦慮狀態(tài)，筆者相信它對(duì)其他患者也會(huì)是有效的，但仍需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述，對(duì)子宮功能的錯(cuò)誤觀念是導(dǎo)致中國(guó)女性子宮切除術(shù)后出現(xiàn)焦慮狀態(tài)的根本原因。提供科普信息可以減輕術(shù)后的焦慮狀態(tài)，但采用視頻的方式比手冊(cè)更有效?？破找曨l可以提供一種更有效、更方便、更節(jié)省醫(yī)療資源的方式來(lái)改善患者的不良心理狀態(tài)。

[1]Wu JM,Wechter ME,Geller EJ,et al.Hysterectomy rates in the United States,2003[J].Obstet Gynecol,2007,110(5):1091-1095.doi:10.1097/01.AOG.0000285997.38553.4b.

[2]Darwish M,Atlantis E,Mohamed-Taysir T.Psychologicaloutcomes after hysterectomy for benign conditions:a systematic review and meta-analysis[J].EurJ ObstetGynecolReprod Biol,2014,174:5-19.doi:10.1016/j.ejogrb.2013.12.017.

[3]Chou PH,Lin CH,Cheng C,et al.Risk of depressive disorders in women undergoing hysterectomy:A population-based follow-up study[J].J Psychiatr Res,2015,68:186-191.doi:10.1016/j.jpsychires.2015.06.017.

[4]Raza N,Waqas A,Jamal M.Post-operative anxiety,depression and psychiatric support in patients undergoing hysterectomy:A cross sectional survey[J].JPMA,2015,65(4):443-445.

[5]Gibson CJ,Joffe H,Bromberger JT,et al.Mood symptoms after natural menopause and hysterectomy with and without bilateral oophorectomy among women in midlife[J].Obstet Gynecol,2012,119(5):935-941.doi:10.1097/AOG.0b013e31824f9c14.

[6]Kjolhede P,Borendal Wodlin N,Nilsson L,et al.Impact of stress coping capacity on recovery from abdominal hysterectomy in a fast-track programme:a prospective longitudinal study[J].BJOG,2012,119(8):998-1006;discussion 1006-1007.doi:10.1111/j.1471-0528.2012.03342.x.

[7]盧莎,牛諍,仝進(jìn)毅.子宮切除術(shù)后患者心理狀況主要影響因素分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2014,2:276-277.

[8]Wang F,LiCB,LiS,et al.Integrated interventions for improving negative emotions and stress reactions of young women receiving totalhysterectomy[J].Int J Clin Exp Med,2014,7(1):331-336.

[9]Vonk Noordegraaf A,Huirne JA,Brolmann HA,et al.Effectiveness of a multidisciplinary care program on recovery and return to work of patients after gynaecological surgery;design of a randomized controlled trial[J].BMC Health Serv Res,2012,12:29.doi:10.1186/1472-6963-12-29.

[10]Szmeja MA,Cramp C,Grivell RM,et al.Use of a DVD to provide dietary and lifestyle information to pregnant women who are overweight or obese:a nested randomised trial[J].BMC pregnancy and childbirth,2014,14:409.doi:10.1186/s12884-014-0409-8.

[11]Hamilton M.The assessment of anxiety states by rating[J].Br J Med Psychol,1959,32(1):50-55.doi:10.1111/j.2044-8341.1959.tb00467.x.