楊振莉 姜貽乾 來漢江

B 族鏈球菌（Group B streptococcus，GBS）寄居于陰道和直腸，在圍生期感染中是第一位的致病菌，可以導(dǎo)致圍生兒死亡，同時也是孕產(chǎn)婦生殖道感染的重要致病菌，可以導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染、羊膜絨毛膜炎、產(chǎn)褥感染、孕產(chǎn)婦敗血癥和早產(chǎn)[1]。美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）在 1996、2002、2010年 3次制定并修訂了《圍產(chǎn)期B族鏈球菌感染篩查及防治指南》，但國內(nèi)至今尚未出相關(guān)的指南，本研究旨在分析孕婦GBS感染的高危因素及預(yù)防性使用抗生素對母嬰結(jié)局的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年3月至2017年10月孕35周后在本院產(chǎn)檢并分娩的孕婦2 449例（擇期剖宮產(chǎn)因產(chǎn)程未啟動不納入研究范圍），對所有孕婦在孕35～37周進(jìn)行GBS篩查。其中2017年1至10月孕35周后GBS篩查陽性的107例孕婦設(shè)為試驗(yàn)組，在臨產(chǎn)或破膜后預(yù)防性使用抗生素；同期有1 027例孕婦GBS篩查陰性。另將2016年3至12月GBS篩查陽性，臨產(chǎn)或破膜后未使用抗生素的125例孕婦設(shè)為對照組。兩組年齡、孕周、產(chǎn)次等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組孕婦臨床資料對比

1.2 方法 所有標(biāo)本取材前不進(jìn)行外陰消毒，不使用陰道窺陰器，將一根無菌陰道棉拭子于陰道下1/3旋轉(zhuǎn)1周取陰道分泌物，后將同根棉拭子于肛門周圍旋轉(zhuǎn)1周。采用細(xì)菌培養(yǎng)方式，將送檢標(biāo)本接種于一次性選擇性羊血瓊脂培養(yǎng)基，35℃環(huán)境下含5%二氧化碳培養(yǎng)箱培養(yǎng)18～24h，挑取β溶血、革蘭染色陽性、觸酶試驗(yàn)陰性、CAMP試驗(yàn)陽性的可疑菌落進(jìn)行進(jìn)一步鑒定，鑒定儀器VITEK-compact全自動微生物分析儀及配套鑒定卡（法國生物梅里埃公司），菌株分離、菌株鑒定按常規(guī)操作流程。

1.3 臨床處理 試驗(yàn)組在臨產(chǎn)或破膜后按美國CDC修訂的《圍產(chǎn)期B族鏈球菌感染篩查及防治指南》（2002年版）直接給予抗生素預(yù)防性治療，首選青霉素，其次為頭孢唑啉，如兩者均過敏，則選克林霉素；對照組臨產(chǎn)或破膜后不直接使用抗生素。

1.4 觀察指標(biāo) （1）設(shè)帶菌高危因素為肥胖（孕早期BMI≥24kg/m2）、高齡妊娠（年齡＞35 歲）、經(jīng)產(chǎn)婦、妊娠期糖耐量異常者、多次人工流產(chǎn)者（人工流產(chǎn)次數(shù)≥2次）、合并陰道炎者[2]。比較2017年1至10月不同因素孕婦間的GBS陽性率，分析可能的高危因素；（2）比較兩組孕婦的妊娠結(jié)局和新生兒情況，觀察預(yù)防性使用抗生素的臨床意義。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Prism 5.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用logistic回歸分析孕婦GBS感染的高危因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦GBS感染高危因素分析 孕早期BMI≥24kg/m2、經(jīng)產(chǎn)婦、妊娠期糖耐量異常、合并陰道炎者的GBS陽性率均高于孕早期BMI＜24kg/m2、初產(chǎn)婦、妊娠期糖耐量正常和無陰道炎者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；不同年齡組和流產(chǎn)次數(shù)者GBS陽性率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。將孕早期BMI、產(chǎn)次、妊娠期糖耐量與合并陰道炎納入多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，孕早期BMI≥24kg/m2、經(jīng)產(chǎn)婦、妊娠期糖耐量異常、合并陰道炎為影響GBS感染的高危因素（均P＜0.05），見表 3。

表2 2017年1至10月孕婦GBS感染高危因素分析

表3 多因素logistic回歸分析影響孕婦GBS感染高危因素

2.2 兩組孕婦妊娠結(jié)局和新生兒情況分析 試驗(yàn)組孕婦臨產(chǎn)或破膜后使用青霉素85例，使用頭孢唑啉12例，使用克林霉素10例。預(yù)防性使用抗生素后，試驗(yàn)組產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、胎兒窘迫、新生兒上呼吸道感染發(fā)生率較對照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組胎膜早破、早產(chǎn)、低出生體重兒、新生兒肺炎、新生兒敗血癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表 4～5。

表4 兩組孕婦妊娠結(jié)局分析[例（%）]

表5 兩組新生兒情況分析[例（%）]

3 討論

研究表明，妊娠婦女GBS感染率為10.1%～32.4%[3-5]，不同地區(qū)、不同種族的妊娠晚期婦女GBS感染率各不相同，為6.5%～36.0%[6-9]，本研究妊娠晚期孕婦GBS感染率為9.5%（232/2449）。孕婦GBS感染對妊娠結(jié)局及新生兒感染均造成不良影響，甚至導(dǎo)致新生兒死亡。國內(nèi)一直未出臺GBS篩查及防治指南，可能與國內(nèi)缺乏相應(yīng)的大數(shù)據(jù)、檢測技術(shù)的完美度、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的考慮有關(guān)。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來講，如能找到與感染相關(guān)度高的風(fēng)險因素，及時對這些高風(fēng)險孕婦進(jìn)行篩查，進(jìn)行針對性干預(yù)，既能減少感染概率，改善母嬰預(yù)后，又能減少衛(wèi)生資源的大量消耗，故本研究對妊娠期感染GBS可能的高風(fēng)險因素進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)妊娠期GBS感染與肥胖、產(chǎn)次、妊娠期糖耐量異常、陰道炎有關(guān)，提示以上3種情況可能會增加GBS感染，關(guān)于危險因素導(dǎo)致的GBS感染的具體機(jī)制尚未明確[10]，分析可能與陰道上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原含量超過正常水平，使陰道酸度增加以及陰道炎等導(dǎo)致陰道內(nèi)環(huán)境改變，GBS更容易寄居有關(guān)。

2002年美國CDC針對妊娠期GBS感染提出了抗生素預(yù)防治療方案，為了評價新方針使用后的效果，美國CDC將2003至2005年圍生期孕婦及新生兒GBS感染的發(fā)病率與2000至2001年作了比較，發(fā)現(xiàn)2003至2005年間白種嬰兒早發(fā)型疾病比2000至2001年間低33%，但是黑種嬰兒早發(fā)型疾病則上升了70%[11]，提示GBS感染存在種族差異。本研究試驗(yàn)組預(yù)防性使用抗生素治療后，兩組胎膜早破、早產(chǎn)、低出生體重兒、新生兒肺炎、新生兒敗血癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示預(yù)防性治療可以改善孕婦不良結(jié)局，但對胎兒的嚴(yán)重不良預(yù)后方面作用不明顯。這可能與抗生素使用時間較遲，對胎膜早破、早產(chǎn)的動因未能及時干預(yù)與清除有關(guān)，相應(yīng)的，低出生體重兒發(fā)生率也增加，新生兒嚴(yán)重感染也無法有效預(yù)防。提示預(yù)防新生兒GBS感染還是要從預(yù)防孕婦感染等更早的干預(yù)手段入手才更有效。

據(jù)國外文獻(xiàn)報道，近年隨著抗生素在臨床的大量使用，GBS對青霉素的耐藥率逐漸升高，并且對紅霉素和克林霉素的耐藥率從＜5%升高至20%～30%[12-13]。在目前大力提倡合理使用抗生素的大環(huán)境下，對GBS陽性孕婦進(jìn)行抗生素預(yù)防值得進(jìn)一步探討，可從對相關(guān)高風(fēng)險因素進(jìn)行針對性干預(yù)來減少GBS感染的發(fā)病率，另外通過母體免疫預(yù)防新生兒GBS感染應(yīng)當(dāng)是未來有效控制GBS感染的一種新思路與新方法。當(dāng)前GBS相關(guān)疫苗從早期的莢膜多糖疫苗到莢膜多糖結(jié)合疫苗再到蛋白疫苗，已經(jīng)取得了非常大的進(jìn)步，隨著GBS相關(guān)疫苗研究的不斷深入，特別是保護(hù)性抗體水平臨界值的確立及抗體濃度對應(yīng)疫苗劑量的建立，GBS疫苗對于預(yù)防新生兒GBS感染將發(fā)揮重要作用[14]。

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