黃學峰 蘇永杰 吳紹峰 劉平果

廈門大學附屬中山醫(yī)院，福建廈門 361000

隨著外科微創(chuàng)化及加速康復外科理念的不斷深入，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石在膽總管結石中的應用越來越多。腹腔鏡下膽總管探查后膽總管的處理方法包括 T 管引流和一期縫合，傳統(tǒng)的做法是放置T管引流[1]，認為T管引流可有效減壓膽道，減少術后膽漏發(fā)生率，并為二期處理殘余結石提供通道。但其導致帶管時間明顯延長，給病人的生活帶來諸多不便，而且可能發(fā)生意外脫管致膽漏、竇道感染、拔管后膽漏、因膽汁外引流影響消化功能等并發(fā)癥[2-3]。隨著膽道鏡的廣泛應用，術中膽道結石取凈率極高，越來越多的醫(yī)院采取一期縫合術處理膽總管[4]。本文將我院2013年1月～2016年12月203例膽總管結石的患者作為對象進行回顧性分析，分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石一期縫合術的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013年1月～2016年12月203例因膽總管結石行腹腔鏡下膽總管探查取石術的患者作為對象進行回顧性分析。納入標準：符合膽總管結石診斷標準，結石直徑在3cm以內，可合并膽囊結石，無合并其他部位膽管結石，膽總管直徑≥8mm。手術方式為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術。一期縫合組127例，男67例，女60例；年齡28～76歲，平均（44.21±7.76）歲。膽總管結石直徑 0.8～ 2.2cm，平均（1.51±0.21）cm。有 1～ 7枚，平均（2.35±0.11）枚。T管引流組76例，男43例，女33例；年齡31～79歲，平均（42.37±8.14）歲。膽總管結石直徑0.8～2.2cm，平均（1.45±0.25）cm。有1～7枚，平均（2.35±0.13）枚。兩組一般資料具有可比性，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

一期縫合組采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石一期縫合術。（1）頭高腳低左側傾斜位，采取四孔操作，解剖膽囊三角將膽囊管分離，用生物夾將膽囊管夾閉但暫不離斷，向右上方牽拉膽囊，顯露膽總管。（2）于膽總管前壁無血管區(qū)電切切開約1cm，根據(jù)結石大小適當延長膽總管切口，將膽總管內膽汁吸凈。（3）經劍突下Trocar擠壓取石、沖洗取石或膽道鏡下網籃取石，將膽總管中結石置入標本袋取出。根據(jù)術前影像學檢查結果，了解結石情況是否和術中取出一致。（4）膽道鏡對肝內外膽管進行檢查，觀察有無狹窄，有無殘留結石，確定無結石殘留后，膽總管切口用4-0薇蕎線連續(xù)或間斷縫合，邊距和針距約為2～2.5mm。（5）行腹腔沖洗，腹腔內殘留液體抽吸干凈，給予止血，并在網膜孔處放置引流管經肝下自右側腋前孔引出。

T管引流組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石T管引流術，取石之后，根據(jù)膽總管內徑選擇合適型號的T管，在膽總管內置入T管，切口用4-0薇蕎線間斷縫合，T管從右上腹部穿刺孔處引出。常規(guī)于網膜孔處放置引流管經肝下自右側腋前孔引出。

1.3 觀察指標

比較兩組手術實施時間、肛門排氣時間、住院治療時間；患者膽漏、結石殘留發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理方法

采用SPSS18.0軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量資料作t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗對比，結果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術實施時間、肛門排氣時間、住院治療時間比較

手術時間一期縫合組明顯短于T管引流組，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；肛門排氣時間一期縫合組明顯短于T管引流組，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；住院時間一期縫合組明顯短于T管引流組，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術實施時間、肛門排氣時間、住院治療時間相比較（±s）

表1 兩組手術實施時間、肛門排氣時間、住院治療時間相比較（±s）

組別 n 手術實施時間（min）肛門排氣時間（h）住院治療時間（d）T管引流組 76 171.6±67.2 29.1±6.29 8.1±2.0一期縫合組 127 156.5±63.8 27.2±7.36 5.3±1.2 t 10.587 5.412 5.684 P 0.000 0.000 0.000

2.2 膽漏、結石殘留發(fā)生率比較

一期縫合組膽漏、結石殘留發(fā)生率低于T管引流組，但差異不顯著（P＞0.05）。如表2。

表2 膽漏、結石殘留發(fā)生率相比較 [n（%）]

3 討論

目前，腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）取石后行一期縫合或T管引流仍存在爭議。傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石后放置T管引流的目的在于：第一，術中反復取石鉗取石、膽道探條探查膽總管下端等機械刺激導致膽總管下段黏膜及十二指腸乳頭水腫，導致術后短期膽道壓力增高。T管引流能有效減壓膽道，預防因膽道壓力增高所致膽漏。第二，可對殘余結石進行處理，小結石可經T管引流出體外，較大結石可經T管竇道二期經膽道鏡取石取出。第三，T管留置可預防術后膽管狹窄的發(fā)生。但T管引流也有眾多缺點[5]：第一，長期放置T管刺激膽管黏膜引起膽管炎、膽道出血，并且可能導致膽管再生結石；第二，丟失大量體液、電解質和多種消化酶，不利于術后胃腸道功能的恢復；第三，有T管滑脫形成膽汁性腹膜炎的風險；第四，T管有壓迫腸管形成腸外瘺的風險；第五，T管竇道的形成可能引起腹腔內臟器粘連；第六，若T管竇道形成不成熟，拔除時可能引起T管竇道破裂、膽漏、膽汁性腹膜炎。第七，帶T管造成生活不便，生活質量較差。

隨著腹腔鏡技術和電子膽道鏡的廣泛應用，術中處理膽道結石主要采取膽道鏡下取石網籃取石，對壺腹部的探查主要采取取石網籃或導絲通過，對膽道損傷?。挥捎谀懙犁R的使用，使得結石取凈率極高。且由于腹腔鏡的放大作用，使得膽管的縫合更為精細，術后膽道狹窄的發(fā)生率更低；但如果置入T管，則會明顯增加膽管縫合的難度，增加術后膽漏的發(fā)生率。況且腹腔鏡手術由于腹腔粘連少而且輕，竇道形成遲，放置時間明顯延長，增加了并發(fā)癥發(fā)生的可能。因此，越來越多的學者采取腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合術，證明并不增加并發(fā)癥發(fā)生率，療效確切，安全可行[6]。當然，并非所有的患者都適合行一期縫合。據(jù)我們的經驗，針對膽總管結石的患者，筆者認為，符合以下條件者，可考慮行一期縫合術：（1）膽總管直徑≥8mm，膽管無明顯化膿性炎癥，膽管壁無明顯充血水腫，取石術中無明顯膽道出血；（2）術中取石數(shù)目與術前MRCP、CT所見結石數(shù)目一致；（3）膽管及Vater壺腹無狹窄，膽總管遠端無結石嵌頓，術前無明顯梗阻性黃疸及重癥胰腺炎。

本研究結果顯示，手術時間、肛門排氣時間、住院時間一期縫合組明顯短于T管引流組，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；一期縫合組膽漏、結石殘留發(fā)生率低于T管引流組，但差異不顯著（P＞0.05）。T管引流組殘余結石多見于早期病例，均于術后6周返院再次行經T管竇道膽道鏡檢查證實，除1例為0.6cm結石，其余5例均為泥沙樣附壁結石；一期縫合組2例膽漏均能經網膜孔引流管通暢引流，于術后2周內愈合并拔除引流管痊愈，與T管引流組膽漏的恢復模式一致，無需要再次手術處理者。

結合本研究結果可見，只要適應癥把握得當，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石一期縫合術的優(yōu)勢明顯：第一，可避免放置T管引流，可保持膽管完整性以及膽管生理功能正常，避免T管置入所致并發(fā)癥的發(fā)生；第二，因無T管的干擾，術中膽管壁縫合更易操作，明顯縮短手術及麻醉時間。第三，可確保膽汁正常生理功能，避免多種消化酶、電解質和體液丟失，對術后胃腸道功能恢復有益。第四，加速患者術后康復，明顯縮短手術時間及住院時間，減少住院費用[7-9]；且無需長期帶管及二期拔除T管，減少患者身體和心理上的負擔。當然，如果術中見結石明顯嵌頓于壺腹部，取石困難，或合并膽總管下端狹窄、Oddi括約肌功能不良以及不排除結石殘留可能等情況時，還是建議留置T管引流。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石一期縫合術的療效確切，可徹底取凈結石，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，康復速度快，安全可行，值得推廣。

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