李遠(yuǎn)輝 蔣煜文 向 陽 符 江

1.廣東省珠海市人民醫(yī)院，廣東珠海 519000;2.四川省涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院,四川涼山 615000

Lisfranc關(guān)節(jié)作為穩(wěn)定足弓的重要部分，損傷后易導(dǎo)致疼痛、活動(dòng)受限等情況。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在追求解剖復(fù)位的同時(shí)盡量保留足部小關(guān)節(jié)功能[1]，顯著改善患者預(yù)后。螺釘、微型鋼板等堅(jiān)強(qiáng)固定物在維持精確的關(guān)節(jié)對(duì)位中發(fā)揮了重要作用[2]。但螺釘單純使用時(shí)可能因強(qiáng)度不足出現(xiàn)斷釘、破壞關(guān)節(jié)軟骨等情況，于患者恢復(fù)不利[3]。對(duì)此，本研究觀察微型鋼板固定與螺釘固定在Lisfranc損傷中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2017年6月于我院就診的60例Lisfranc損傷患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為微型鋼板固定組（研究組，n=30）和螺釘固定組（對(duì)照組，n=30）。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)CT等影像學(xué)診斷確診為L(zhǎng)isfranc損傷者；新鮮單足Lisfranc損傷，無損傷及患病史者；自愿簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤或嚴(yán)重臟器疾病者；Lisfranc損傷嚴(yán)重?zé)o法行內(nèi)固定治療者；手術(shù)禁忌癥者；陳舊性Lisfranc損傷者；精神智力障礙者。其中研究組男18例，女11例，平均年齡（46.6±8.3）歲，Hardcastle分類A、B1、B2、C1、C2型分別為 15、3、7、3、2例；對(duì)照組男 22例，女 8例，平均年齡（46.6±8.4）歲，Hardcastle分類A、B1、B2、C1、C2 型分別為 14、4、6、4、2例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均取仰臥位，開放性損傷者立即清創(chuàng)，閉合性損傷者腫脹消退后開始手術(shù)治療；連續(xù)硬麻，驅(qū)血止血，消毒；根據(jù)損傷情況選擇跖骨間足背側(cè)縱行直切口，分離淺筋膜，切開伸肌下支持帶，將足背動(dòng)脈、踇長(zhǎng)伸肌腱、神經(jīng)等牽向外側(cè)，骨膜下分離顯露內(nèi)側(cè)1、3跖跗關(guān)節(jié)，清理關(guān)節(jié)內(nèi)嵌入的軟組織、凝血塊、游離碎骨片；按第 2、1、3、4、5 跖跗關(guān)節(jié)順序依次復(fù)位；透視確定復(fù)位滿意后，克氏針臨時(shí)固定。研究組第1、3跖跗關(guān)節(jié)以微型鋼板固定，視情況可再將內(nèi)側(cè)楔骨與第2跖骨基底部沿Lisfranc韌帶走行方向聯(lián)合螺釘固定；第4、5跖骨與骰骨間復(fù)位后透視下以克氏針行彈性固定，檢查復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意后，沖洗、包扎；術(shù)后抬高患肢，并給予預(yù)防感染、脫水、冰敷等治療，早期可不負(fù)重行足趾、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，炎癥消退后無痛情況鍛煉，于6～8周后視情況拔除第4、5跖跗關(guān)節(jié)的克氏針，3個(gè)月后逐漸開始足部分負(fù)重至完全負(fù)重功能鍛煉，8～12個(gè)月后復(fù)查視骨性連接建立情況去除內(nèi)固定物。對(duì)照組確認(rèn)復(fù)位滿意后，采用4.0mm空心螺釘經(jīng)導(dǎo)針方向置入固定；采用克氏針、螺釘及微型接骨板對(duì)伴有楔骨和骰骨骨折者行輔助固定；檢查復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意后，沖洗、包扎；術(shù)后抬高患肢，給予預(yù)防感染、脫水等治療，2周后開始不負(fù)重功能鍛煉，于6～8周后視情況拔除第4、5跖跗關(guān)節(jié)的克氏針，3個(gè)月后通過足弓支撐墊等裝備行走鍛煉，5～6個(gè)月檢查確認(rèn)恢復(fù)后取除螺釘，負(fù)重行走。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=30，n（%）]

1.3 足功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

以足功能評(píng)分（Maryland）[4]為依據(jù)，該量表總計(jì)100分；足功能恢復(fù)情況：優(yōu)：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：＜50分；足功能恢復(fù)優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/n×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者足功能恢復(fù)情況（Maryland）和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0版對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組足功能恢復(fù)優(yōu)情況比較

研究組足功能恢復(fù)優(yōu)良率大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組足功能恢復(fù)優(yōu)良率比較[n=30，n（%）]

3 討論

Lisfranc關(guān)節(jié)處于中足和前足的移行區(qū)，以第1跖骨、內(nèi)側(cè)楔骨參與構(gòu)成足內(nèi)側(cè)縱弓，以第5跖骨、骰骨參與構(gòu)成外側(cè)縱弓，以內(nèi)中外楔骨、骰骨參與構(gòu)成中間橫弓[5]。該關(guān)節(jié)作為組成足弓的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，在保持足弓穩(wěn)定的同時(shí)可以其良好的彈性功能發(fā)揮緩沖震蕩、保持步態(tài)穩(wěn)定等作用[6]。同時(shí)，步態(tài)周期中Lisfranc關(guān)節(jié)間負(fù)荷應(yīng)力的傳導(dǎo)是水平、矢狀、冠狀面上多組應(yīng)力相互作用的結(jié)果，完整的Lisfranc關(guān)節(jié)是負(fù)荷應(yīng)力傳導(dǎo)、調(diào)節(jié)和分散負(fù)重的重要前提[7]。因此，Lisfranc損傷除引起不同程度的疼痛外，負(fù)荷應(yīng)力在關(guān)節(jié)間傳導(dǎo)還將使脫位關(guān)節(jié)產(chǎn)生較大的形變，對(duì)患足的正常生理功能造成嚴(yán)重影響[8]。Lisfranc關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，損傷時(shí)應(yīng)從損傷機(jī)制和類型、臨床表現(xiàn)等多方面著手選擇合理的治療路徑，采用微型鋼板、螺釘?shù)葍?nèi)固定物維持精確的關(guān)節(jié)對(duì)位，以恢復(fù)Lisfranc關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)[9]。

切開復(fù)位內(nèi)固定治療能在直視下準(zhǔn)確評(píng)估關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，可有效清除關(guān)節(jié)內(nèi)阻礙復(fù)位的碎骨塊、凝血塊及卡入關(guān)節(jié)內(nèi)的軟組織，使骨折、脫位解剖復(fù)位，恢復(fù)正常關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及受損組織。螺釘固定強(qiáng)度較大，可維持精確的關(guān)節(jié)對(duì)位。但關(guān)節(jié)軟骨在螺釘植入中的損害將增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率[10]。此外，螺釘強(qiáng)度較小，在活動(dòng)度較大的關(guān)節(jié)植入螺釘可能出現(xiàn)螺釘斷裂[11]，于患者恢復(fù)不利。相關(guān)研究顯示，螺釘固定后可通過應(yīng)力遮擋效應(yīng)減少骨面負(fù)荷應(yīng)力的傳導(dǎo)，螺釘中部集中較大的負(fù)荷應(yīng)力將增加斷釘風(fēng)險(xiǎn)[12]。

微型鋼板固定可在直視下可保證內(nèi)固定物處于最優(yōu)位置，對(duì)關(guān)節(jié)面粉碎等螺釘無法處理的損傷也可發(fā)揮良好的固定效果[13]。文獻(xiàn)顯示，微型鋼板可于骨面緊密貼合，可維持精確的關(guān)節(jié)對(duì)位，并可以較高的彈性模量承載大部分的負(fù)荷應(yīng)力，有利于損傷恢復(fù)。微型鋼板強(qiáng)度較大，不易斷裂，即便斷裂也易清理。本研究中，行微型鋼板固定的研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于予以螺釘固定的對(duì)照組，推測(cè)與螺釘固定易產(chǎn)生較大創(chuàng)傷、出現(xiàn)斷釘風(fēng)險(xiǎn)，微型鋼板固定創(chuàng)傷較小、不易斷裂等情況有關(guān)。米雷等[14]研究也發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于螺釘?shù)葍?nèi)固定物微型鋼板以貼合骨面的方式進(jìn)行固定，不會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨造成繼發(fā)損傷，降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，與本研究一致。不僅如此，微型鋼板固定術(shù)后早期就可進(jìn)行功能鍛煉，有助于減少關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，且鋼板固定牢固、確實(shí)、不會(huì)引起關(guān)節(jié)組織損傷也可避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)退變?cè)錾惹闆r引起的關(guān)節(jié)部位長(zhǎng)期疼痛，提高患者后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練依從性有積極意義[15]。本研究中，研究組患者足功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，表明微型鋼板固定對(duì)促進(jìn)患者足功能恢復(fù)有一定幫助，推測(cè)與微型鋼板固定可精確、確實(shí)地完成損傷關(guān)節(jié)復(fù)位，且不會(huì)引起關(guān)節(jié)面損傷等情況有關(guān)。丁杰等[16]研究也發(fā)現(xiàn)，切開復(fù)位直視下放置鋼板內(nèi)固定更準(zhǔn)確、牢固，尤其適用于對(duì)內(nèi)側(cè)柱和中間柱的間期固定，又因其避免了對(duì)受損關(guān)節(jié)面的進(jìn)一步損害，使創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、足弓塌陷等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，利于患者盡早康復(fù)，與本研究一致。

Lisfranc關(guān)節(jié)復(fù)合體穩(wěn)定的關(guān)鍵點(diǎn)是第2跖骨基底部，與活動(dòng)度較大的外側(cè)柱相鄰的第3跖跗關(guān)節(jié)所受的彎曲應(yīng)力和剪切應(yīng)力較大。因此，中間柱的固定不僅要堅(jiān)強(qiáng)牢固還要有一定的彈性以適應(yīng)局部的應(yīng)力?？梢娚婕爸虚g柱損傷的患者均應(yīng)以微型鋼板固定為主，對(duì)涉及多柱損傷時(shí)，則可在以微型鋼板固定中間柱的同時(shí)，根據(jù)患者情況采用微型鋼板、螺釘?shù)炔牧线M(jìn)行固定。此外，微型鋼板亦適用于內(nèi)外側(cè)柱嚴(yán)重粉碎及跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)中的跨關(guān)節(jié)固定。但因鋼板內(nèi)固定切開復(fù)位時(shí)所需切口相對(duì)于螺釘內(nèi)固定更長(zhǎng)，對(duì)軟組織的損傷較大。對(duì)于軟組織損傷嚴(yán)重的患者，微型鋼板應(yīng)盡量避免使用。

綜上所述，微型鋼板固定可精確、確實(shí)地完成損傷關(guān)節(jié)復(fù)位，且對(duì)Lisfranc關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)影響較小，可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，于患者病情轉(zhuǎn)歸有利。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 龔東亮，何小健，周凱華，等.切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跖骨基底部粉碎性損傷的療效[J].安徽醫(yī)學(xué)，2016，37（10）：1284-1286.

[2] 楊英果，戈兵，朱冬承，等.Ⅰ期切開復(fù)位微“T”形鎖定鋼板聯(lián)合Herbert螺釘與克氏針固定治療Myerson C型Lisfranc關(guān)節(jié)損傷11例[J].中華創(chuàng)傷雜志，2017，33（9）：829-833.

[3] 王建偉，姜興華.切開復(fù)位跨關(guān)節(jié)鋼板內(nèi)固定治療 Lisfranc損傷 [J].臨床骨科雜志，2017，20（4）：497-499.

[4] 丁凡，石華峰，何肖丞，等.Herbert螺釘內(nèi)固定治療B2型Lisfranc損傷的療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2017，32（4）：429-430.

[5] 袁瑞新，姜佩瑜，張利輝，等.跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的手術(shù)治療療效分析 [J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2017，19（7）：1270-1271.

[6] 張謝卓，劉利國(guó)，哈斯魯，等.正常成人Lisfranc韌帶的解剖學(xué)與MRI研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2017，28（4）：277-281.

[7] 何祥樂.Lisfranc損傷診療研究進(jìn)展[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2017，32（6）：668-670.

[8] 冒海軍，許光躍.微型外固定支架聯(lián)合克氏針治療Lisfranc損傷的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23（10）：934-937.

[9] 駱淵城，王晶，敖傳西，等.閉合復(fù)位與切開復(fù)位內(nèi)固定治療跖跗關(guān)節(jié)損傷的效果比較[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（3）：102-105.

[10] 朱亞斌，李強(qiáng)，王劍，等.克氏針及螺釘手術(shù)治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷 [J].中國(guó)綜合臨床，2016，32（2）：164-167.

[11] 何偉，趙波.閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療Lisfranc損傷 [J].實(shí)用骨科雜志，2016，22（1）：71-73.

[12] 吳其鵬，劉國(guó)輝，夏天，等.空芯螺釘聯(lián)合克氏針治療Lisfranc損傷的臨床療效分析[J].臨床外科雜志，2016，24（2）：133-135.

[13] 衣蘭凱，孫建民，姜厚森，等.微型鎖定加壓鋼板結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療Lisfranc關(guān)節(jié)三柱損傷[J].中國(guó)矯形外科雜志，2016，24（6）：491-495.

[14] 米雷，蔣國(guó)安，付三清，等.切開復(fù)位內(nèi)固定治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的體會(huì)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（6）：620-622.

[15] 程峰，陳兵乾，陸愛清，等.切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療 Lisfranc損傷 [J].實(shí)用骨科雜志，2015，（4）：373-375.

[16] 丁杰，陳根，崔同慶，等.Lisfranc損傷治療方式研究進(jìn)展 [J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2014，（6）：606-610.