區(qū)杰雄 李啟中 林順鑫

廣東省肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院，廣東肇慶 526040

腰椎管狹窄癥（LSS）是高齡患者腰腿疼痛、活動受限甚至間歇性跛行的最為常見原因，且隨著社會高齡化人口的不斷增長，LSS發(fā)病率呈快速增長趨勢，嚴重影響患者正常生活及社交[1-2]。經(jīng)皮椎間孔鏡（TESSYS）選擇性椎管減壓術(shù)屬于微創(chuàng)式手術(shù)，可有效松懈坐骨神經(jīng)性壓迫，緩解LSS患者腰腿疼痛等癥狀，但由于高齡患者生理機能逐漸減退，手術(shù)耐受性差，且自身伴有多種基礎(chǔ)性疾病，對于手術(shù)指征的選擇上更為嚴格[3-4]。本研究探討TESSYS選擇性椎管減壓術(shù)應用于我院骨科38例高齡LSS患者的可行性，旨在為臨床高齡患者提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院骨科2017年1～5月期間擬行TESSYS選擇性減壓術(shù)的38例高齡LSS患者，其中男22例、女16例，年齡65～85歲，平均（72.9±5.8）歲，平均病程（8.54±1.64）。納入標準：術(shù)前經(jīng)多排螺旋CT（MSCT）及核磁共振（MRI）確診為單節(jié)段單側(cè)責任椎間盤突出所致LSS，患者存在間歇性跛行或典型神經(jīng)根癥狀，表現(xiàn)為單雙側(cè)下肢疼痛、乏力及麻痹；均符合手術(shù)適應癥者；保守治療3～6個月療效不顯著者；均符合赫爾辛基對人體受試原則者。排除標準：先天性椎管狹窄者；椎管滑落者；合并嚴重心血管疾病者；腰椎不穩(wěn)者；嚴重后縱韌帶骨化者；心肝腎多功能不全；癌癥者；精神障礙或認知功能不全者。

表1 38例患者術(shù)前及術(shù)后6個月的脊髓功能及面積變化比較（±s）

表1 38例患者術(shù)前及術(shù)后6個月的脊髓功能及面積變化比較（±s）

時間 VAS評分（分） ODI指數(shù) 椎管面積（mm2）L3-4 L4-5 L5-S1術(shù)前 7.88±0.82 62.54±3.58 145.84±24.58 154.89±17.52 189.58±26.54術(shù)后6個月 2.15±0.56 23.51±2.49 185.54±20.55 198.54±18.54 245.16±29.29 t 51.191 79.247 10.870 14.924 12.274 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

1.2 方法

行TESSYS下選擇性減壓術(shù)，取健側(cè)俯臥位，根據(jù)椎間盤突出處及操作可行性選擇孔鏡入路。常規(guī)消毒及清潔術(shù)區(qū)皮膚并鋪巾，依據(jù)CT與MRI顯示明確責任椎確定穿刺點，選擇0.75%利多卡因浸潤麻醉穿刺點；借助C型臂X射線機將棘突連線周圍10～14cm處進行穿刺，取18G穿刺針穿入，并將導絲經(jīng)穿刺針置入穿刺點作0.7cm切口，建立工作通道，將擴張管置入穿刺點，逐級擴張皮下通路后拔出擴張管；選擇環(huán)踞于工作通道將上關(guān)節(jié)突及黃韌帶逐級打磨至椎間管可容置7.5mm直徑的套管，穩(wěn)定套管后，暴露椎間孔側(cè)隱窩區(qū)及出口神經(jīng)，將椎間孔鏡經(jīng)工作通道置入，并采用環(huán)踞及髓核鉗切除隱窩區(qū)存在突出藍染髓核組織，采用低溫射頻消融殘余組織并止血，松懈出口神經(jīng)壓迫；于椎間孔鏡下切除上關(guān)節(jié)棘突部分，清除周圍增生的黃韌帶、骨贅物，鏡下顯示椎間神經(jīng)松弛，采用低溫射頻修復纖維環(huán)及神經(jīng)根管，將孔鏡、套管緩慢撤出工作通道，縫合切口，進行常規(guī)消毒及包扎，術(shù)畢。

術(shù)后處理：術(shù)后當天詢問患者腰部及下肢疼痛感，采用直腿高抬試驗測試患者神經(jīng)壓迫緩解情況。建議患者于術(shù)后5 ～ 12h后可佩戴腰圍下床活動，并給予患者廣譜抗生素靜脈注射，qd。囑患者及早進行康復訓練，腰圍佩戴6w，3個月內(nèi)根據(jù)患者纖維環(huán)進行適度訓練，避免過度強烈運動。

1.3 觀察指標

手術(shù)情況：記錄所有患者手術(shù)情況。脊髓功能：于術(shù)前及術(shù)后6個月，所有患者采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）[5]和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[6]評估患者自我腰部及下肢疼痛感受及脊椎功能改善情況；術(shù)后三個月，采用MRI測量法[7]檢測椎管減壓程度，并結(jié)合改良MacNab標準評定[8]的臨床療效。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

38例患者選擇左、右側(cè)入路分別為17例、21例；椎間隙為L3-4、L4-5及L5-S1分別為9例、23例及6例；手術(shù)時間 95～126min，平均（86.9±8.6）min，均未進行術(shù)中輸血，神經(jīng)根瞬間異常2例，均未發(fā)生硬脊膜撕裂、感染及神經(jīng)受損等術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后住院時間為（3.42±0.59）d，出院時背部及下肢疼痛均有所改善。

2.2 脊髓功能改善情況

患者術(shù)后6個月的VAS評分及ODI指數(shù)較術(shù)前明顯偏低（P ＜ 0.05）；L3-4、L4-5及 L5-S1椎管面積較術(shù)前均有所增加（P＜0.05）；術(shù)后3個月臨床療效為優(yōu)、良、差分別為21例、14例、2例及1例，優(yōu)良率為92.11%。見表1。

3 討論

LSS屬于多見于高齡患者的脊柱外科疾病，由于椎管內(nèi)神經(jīng)根管、椎間孔或側(cè)隱窩發(fā)生骨性纖維性增生，可造成1個或多個平面或多處管腔狹窄，從而壓迫馬尾神經(jīng)根或血管等處，導致患者出現(xiàn)腰腿疼痛、間歇性跛行等癥狀[9]。故臨床治療LSS的關(guān)鍵在于擴大椎管容積，松懈神經(jīng)組織壓迫。傳統(tǒng)治療LSS采用開窗椎板切除減壓術(shù)，雖可達到改善椎管狹窄，徹底松懈神經(jīng)根壓迫目的，但該術(shù)式存在創(chuàng)口面積大、不可重復性操作、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復時間長等劣勢，并不適用于高齡患者[10]。而TESSYS選擇性椎管減壓術(shù)可有效彌補開放性手術(shù)的不足，具有微創(chuàng)化、重復操作性強、手術(shù)時間短、術(shù)野清晰、靶向定位更精準安全、恢復周期短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，而且高齡LSS患者更耐受該術(shù)式，成為目前改善患者脊髓功能的主要治療手段[10-11]。

本文應用TESSYS選擇性椎管減壓術(shù)治療我院38例高齡LSS患者僅有2例患者并發(fā)神經(jīng)根瞬間異常，可考慮為2例患者均為雙側(cè)椎管腔狹窄，且CT及MRI顯示雙側(cè)神經(jīng)根壓迫，在椎間孔鏡、環(huán)踞或髓核鉗處理時，跨躍距離較大而造成神經(jīng)根輕微損傷，故需嚴格把控手術(shù)指征[12-13]。同時，患者術(shù)后腰腿疼痛、脊髓神經(jīng)壓迫均有明顯改善，且腰椎功能恢復優(yōu)良率可達92.11%，與湯鋒武等[13]的優(yōu)良率的91.4%相比略高，說明該術(shù)式治療高齡LSS患者療效顯著，但仍需嚴格把控手術(shù)指征，追求零并發(fā)癥的治療目標。此外，據(jù)余磊等[14]報道稱，30%擬行此術(shù)式患者會出現(xiàn)術(shù)后原癥狀反復期，可加重患者腰部酸脹疼痛、下肢麻痹等癥狀。分析原因，一來術(shù)中殘留部分骨碎片等組織及炎性介質(zhì)刺激神經(jīng)根所致；二來術(shù)中未充分止血、血液凝固等增加椎內(nèi)容積壓力所致[14-15]。故針對高齡患者術(shù)后恢復需加以重視，需結(jié)合MRI診斷對原有治療方案內(nèi)進行對癥改善，患者術(shù)后6w內(nèi)修復期需避免腰部過度扭曲，離床活動必須戴以腰圍。

綜上所述，TESSYS選擇性椎管減壓術(shù)治療高齡LSS患者療效顯著，患者耐受性良好，臨床應用安全性高。

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