馬 燕 張長(zhǎng)平

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100069

抗菌藥物是指對(duì)細(xì)菌具有抑制或殺滅作用的藥物?？咕幬镌谕饪剖中g(shù)中的合理應(yīng)用能減少患者的術(shù)后感染，保障患者的安全，但圍手術(shù)期不規(guī)范的使用抗菌藥物會(huì)增加細(xì)菌的耐藥性，引起二重感染，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí){患者的生命[1]。清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防感染用藥歷來(lái)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的重點(diǎn)，也是監(jiān)控的難點(diǎn)[2]，為此，本文對(duì)我院2016年1月～2017年12月共1170例清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的情況進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究選取北京佑安醫(yī)院2016年1月～2017年12月病例資料，其中2016年出院的I類(lèi)切口手術(shù)病例513份，2017年出院的I類(lèi)切口手術(shù)病例657份，共計(jì)1170份。

1.2 方法

從我院HIS系統(tǒng)調(diào)取上述病例，填寫(xiě)I類(lèi)切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況調(diào)查表，內(nèi)容包括：（1）患者的基本情況：姓名、性別、年齡、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。（2）抗菌藥物使用情況：藥品名稱、給藥時(shí)機(jī)、用法用量、用藥療程等。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《普通外科I類(lèi)（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》（征求意見(jiàn)稿）以及《2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括預(yù)防用抗菌藥物的用藥指征、藥物的選擇、給藥時(shí)機(jī)、用藥療程、用法用量、聯(lián)合用藥等。

表1 清潔手術(shù)患者手術(shù)類(lèi)型分布表

表2 清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物構(gòu)成比

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本次共調(diào)查1170份清潔手術(shù)病例，其中動(dòng)靜脈瘺手術(shù)所占比較最大，為60.43%，此外也涉及眼部手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)及膽囊手術(shù)等；其他手術(shù)包括半月板手術(shù)、鼻腫物切除術(shù)、鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)、闌尾手術(shù)等，見(jiàn)表1。本調(diào)查中男709例，女461例，平均年齡為54.26歲，平均住院天數(shù)為5.19d。

2.2 預(yù)防用抗菌藥物情況

本次調(diào)查的1170例清潔手術(shù)中，預(yù)防用抗菌藥物共114例，占9.74%，其中包括聯(lián)合用藥5例，分別為為依替米星和乳酸左氧氟沙星、依替米星和哌拉西林鈉舒巴坦鈉、甲磺酸左氧氟沙星和哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉和拉氧頭孢、哌拉西林鈉舒巴坦鈉和替硝唑聯(lián)用。單用109例，涉及青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、頭霉素類(lèi)、氧頭霉烯類(lèi)、β內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等。所有用藥者除了2例使用頭孢克肟膠囊口服外，其余均為靜脈滴注給藥。預(yù)防用抗菌藥物以β-內(nèi)酰胺類(lèi)為主，個(gè)別應(yīng)用喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)和硝基咪唑類(lèi)作為預(yù)防用藥，使用頻率最高的是頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉和左氧氟沙星，兩者均占15.97%，其次為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，占13.45%，見(jiàn)表2。

2.3 預(yù)防用抗菌藥物使用時(shí)間

清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物平均使用天數(shù)為1.44d，預(yù)防用藥時(shí)長(zhǎng)在24h以內(nèi)的占78.07%，有5例手術(shù)的用藥時(shí)長(zhǎng)超過(guò)96h，見(jiàn)表3。

表3 清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用時(shí)間

2.4 預(yù)防用抗菌藥物不合理情況

預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物不合理情況以藥物選擇不當(dāng)為最多，占57.87%，見(jiàn)表4。

表4 清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物不合理情況

3 討論

圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物，對(duì)于降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率、延緩耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生以及減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用等方面都有十分重要的意義[3]。本調(diào)查中，我院1170例清潔手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的使用率為9.74%，符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物不超過(guò)30%的規(guī)定[4]，但仍然存在一些不合理現(xiàn)象。

3.1 無(wú)指征用藥

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)外科手術(shù)切口感染患者占住院患者醫(yī)院感染病例數(shù)的13% ～ 18%[1]?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）中指出，清潔手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需要預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，但在如下情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要的臟器，一旦發(fā)生感染將會(huì)造成嚴(yán)重后果，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如植入人工心瓣膜、放置永久性心臟起搏器、置換人工關(guān)節(jié)等；（4）有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者[5]。對(duì)于高危人群，確需應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定執(zhí)行。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院1170例清潔手術(shù)中，無(wú)指征用藥的情況占13.48%。出現(xiàn)了甲狀腺手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、乳腺手術(shù)等，患者并非高危人群無(wú)需使用抗菌藥物，但手術(shù)過(guò)程中卻使用了抗菌藥物的情況，這樣不但會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且會(huì)加速細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。因此，圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物只是預(yù)防術(shù)后感染的措施之一，而術(shù)前嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)，準(zhǔn)確與規(guī)范的手術(shù)操作、正確的術(shù)后護(hù)理更為關(guān)鍵[6]。此外，目前的醫(yī)療環(huán)境比較差，醫(yī)生擔(dān)心若不預(yù)防使用抗菌藥物，如果發(fā)生術(shù)后感染，則可能造成醫(yī)療糾紛，因而習(xí)慣性、依賴性地應(yīng)用抗菌藥物[7]。

3.2 藥物選擇不當(dāng)

清潔手術(shù)最常見(jiàn)的病原菌是金黃色葡萄球菌，頭孢菌素特別是第一、二代頭孢菌素對(duì)大多數(shù)的G+菌和G-菌均有良好的抗菌活性，其相對(duì)廣譜、療效好、安全性高而且價(jià)格低廉[8]，被廣泛應(yīng)用于臨床各種感染的治療和術(shù)后切口感染的預(yù)防?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）明確規(guī)定，鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥率較高，故應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物作為外科圍手術(shù)期（泌尿系統(tǒng)手術(shù)除外）預(yù)防用藥[5，9]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院1170例清潔手術(shù)中，有114例預(yù)防性使用了抗菌藥物，使用頻率最高的是頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉、左氧氟沙星和哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，而使用二代頭孢菌素的清潔手術(shù)僅有1例，無(wú)使用一代頭孢菌素的病例，使用率不足1%，嚴(yán)格控制的氟喹諾酮類(lèi)共有22例（包括左氧氟沙星19例、莫西沙星3例），β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的使用率也很高，清潔手術(shù)患者選用β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑起點(diǎn)高、價(jià)格昂貴，易造成社會(huì)資源的浪費(fèi)。有個(gè)別的手術(shù)使用了廣譜青霉素類(lèi)，其對(duì)β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)，臨床上主要用于G-菌所致的感染，對(duì)金黃色葡萄球菌無(wú)效；使用三代頭孢菌素類(lèi)，對(duì)G-菌作用較強(qiáng)，對(duì)G+菌不及一、二代頭孢菌素，對(duì)預(yù)防手術(shù)部位感染并不占優(yōu)勢(shì)；還有個(gè)別手術(shù)使用氨基糖苷類(lèi)藥物依替米星作為預(yù)防用藥，替米星對(duì)G-菌作用較強(qiáng)，不能很好地達(dá)到預(yù)防感染的目的。114例預(yù)防性使用抗菌藥物的清潔手術(shù)中，其中有5例是二聯(lián)用藥，如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)給予了甲磺酸左氧氟沙星和哌拉西林鈉他唑巴坦鈉作為預(yù)防感染用藥，清潔手術(shù)一般無(wú)需聯(lián)合用藥，而且用這兩種藥作為預(yù)防用藥起點(diǎn)過(guò)高。研究表明，圍手術(shù)期需預(yù)防使用抗菌藥物的患者，單劑量用藥與多劑量用藥相比，能降低用藥費(fèi)用、減少細(xì)菌耐藥和不良反應(yīng)[10]。故我院在藥物的選擇方面存在不合理現(xiàn)象，需進(jìn)一步規(guī)范管理。

3.3 用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)

圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的最佳時(shí)機(jī)為在皮膚、黏膜切開(kāi)前 0.5～1h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥（萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類(lèi)應(yīng)在手術(shù)前1～2h開(kāi)始給藥）[5]。術(shù)前0.5～1h 給藥符合藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，能使藥物濃度達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染的細(xì)菌[11]。如果給藥時(shí)間過(guò)早，會(huì)造成手術(shù)過(guò)程中患者體內(nèi)藥物濃度不足而達(dá)不到預(yù)防感染的目的，同樣術(shù)后給藥會(huì)錯(cuò)過(guò)細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，也難以達(dá)到預(yù)期效果[12]。本調(diào)查顯示，85.39%的清潔手術(shù)給藥時(shí)機(jī)符合規(guī)定，個(gè)別手術(shù)選擇在術(shù)后給予抗菌藥物。選擇術(shù)后才開(kāi)始給予抗菌藥物，可能是因?yàn)榍鍧嵤中g(shù)原擬不應(yīng)用抗菌藥物，后因手術(shù)過(guò)程中創(chuàng)面大、出血多等原因，醫(yī)生怕增加術(shù)后感染才考慮使用抗菌藥物。這些病例錯(cuò)過(guò)了最佳的用藥時(shí)機(jī)，并沒(méi)有真正發(fā)揮預(yù)防用藥的作用。

3.4 術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物一般至手術(shù)后24h內(nèi)停藥，嚴(yán)重者最多用至術(shù)后48h停藥[13]。本調(diào)查中，預(yù)防用藥時(shí)間≤24h的占78.07%，24～48h的占11.40%，甚至有5例清潔手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間≥96h。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，增加手術(shù)后用藥時(shí)間并不能降低術(shù)后感染率，用藥過(guò)度反而會(huì)增加二重感染和誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥[14]。在臨床工作中，很多的醫(yī)生和患者擔(dān)心停藥較早會(huì)增加感染的可能，從而造成了抗菌藥物使用療程較長(zhǎng)以及費(fèi)用較高的現(xiàn)象。

綜上所述，我院清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥存在一些不合理之處，包括無(wú)適應(yīng)癥用藥、藥物選擇不當(dāng)、給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等方面。我們應(yīng)該改變部分醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬可能存在手術(shù)不用藥不放心、用藥時(shí)間越長(zhǎng)感染機(jī)會(huì)越小、藥越貴效果越好的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。醫(yī)院的上級(jí)主管部門(mén)也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)，將抗菌藥物的使用納入醫(yī)院績(jī)效考核的范疇，通過(guò)對(duì)不合理情況的有效干預(yù)及對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果的及時(shí)公布，從而有效的提升合理用藥水平，降低細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生[15]，使患者的用藥真正安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。

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