田先樹 張佳群 蔡丹鳳

深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518108

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是一種臨床常用的麻醉技術(shù)，通過將局麻藥物注射于臂叢神經(jīng)干周圍進而阻滯其所支配區(qū)域，具有操作簡便、麻醉效果確切、無全麻的誤吸風(fēng)險等特點[1]，目前在上肢及肩部手術(shù)的麻醉中獲得了廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯操作為盲探法，對解剖定位及術(shù)者的個人經(jīng)驗要求較高。肥胖患者由于體質(zhì)特殊的原因其解剖定位難度很大，盲探法操作易引起血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥及阻滯不完善。近年來，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)在臨床上應(yīng)用越來越廣泛[2-3]。本研究分析了超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯在肥胖患者上肢手術(shù)中的應(yīng)用效果，以為臨床上肥胖患者上肢手術(shù)麻醉方法的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇82例肥胖上肢手術(shù)患者為研究對象，研究時間段為2016年1月～2017年6月，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥ 18歲；（2）均為上肢手術(shù)；（3）體重指數(shù)（BMI）≥ 28 kg/m2；（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；（5）同意納入本研究，簽署同意書。排除合并外周神經(jīng)疾病、穿刺部位皮膚感染、局麻藥物過敏及凝血功能障礙患者。隨機數(shù)字表法分為兩組，每組42例，其中觀察組包括男26例，女16例，年齡平均（38.6±12.3）歲，BMI平均（32.3±3.4）kg/m2；手術(shù)部位：上臂 18例，肘部12例，前臂11例；對照組包括男24例，女 18例，年齡平均（37.9±11.7）歲，BMI平均（33.1±3.6）kg/m2；手術(shù)部位：上臂17例，肘部11例，前臂14例；兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

對照組肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯采用傳統(tǒng)的“體表異感法”進行，患者仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，在環(huán)狀軟骨作一水平線，肌間溝與該水平線的交點做為穿刺點；穿刺針盡量垂直于皮膚進針，“異感”出現(xiàn)后則停止進針，回抽確認(rèn)無腦脊液和血液后注入局部麻醉藥物；觀察組采用超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，使用Sonosite公司Micro Maxx HFL386型超聲診斷儀，探頭頻率6～14MHz?；颊哐雠P位，頭向健側(cè)，使頸部充分顯露，尋找頸總動脈及前、中斜角肌，臂叢神經(jīng)在兩者之間的肌間溝走行。在肌間溝內(nèi)，超聲圖像上尋找到臂叢神經(jīng)的上干、中干、下干，聲像圖上為較暗的、葡萄狀排列的環(huán)形影像。超聲引導(dǎo)下進針，針尖接近神經(jīng)后回抽無血液即注射局麻藥物；根據(jù)聲像圖對針尖方向進行調(diào)整，盡量全部浸潤神經(jīng)。兩組患者藥物均選擇0.5%的羅哌卡因。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組操作完成時間、神經(jīng)阻滯（包括尺神經(jīng)、燒神經(jīng)、正中神經(jīng)）起效時間以及麻醉效果、并發(fā)癥發(fā)生率。其中操作完成時間指進針開始，到注射麻醉藥物完成并成功退出的時間；并發(fā)癥主要包括刺破血管、Horner綜合征和局麻藥毒性反應(yīng)。

1.4 麻醉效果

根據(jù)患者手術(shù)時的感覺進行評價，其中手術(shù)過程中患者無痛覺，不需要另外輔助鎮(zhèn)痛藥為優(yōu)；指手術(shù)過程中，患者感覺到輕微的疼痛，輔助鎮(zhèn)痛藥物后使患者達(dá)到無痛覺為良；手術(shù)過程中感到劇烈疼痛，輔助鎮(zhèn)痛藥物不能減輕疼痛，被迫改為全身麻醉為差[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉阻滯起效時間比較

麻醉阻滯起效時間包括橈神經(jīng)、尺神經(jīng)和正中神經(jīng)在觀察組均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉阻滯起效時間比較（±s，min）

表1 兩組患者麻醉阻滯起效時間比較（±s，min）

組別 n 橈神經(jīng)（min） 尺神經(jīng)（min） 正中神經(jīng)（min）觀察組 41 5.2±2.5 7.6±3.8 5.9±2.4對照組 41 13.8±5.1 20.3±7.2 15.4±5.9 t 9.695 7.374 5.132 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者操作完成時間及麻醉效果、并發(fā)癥的比較

觀察組操作完成時間明顯短于對照組（P＜0.05）；麻醉效果：觀察組優(yōu)39例，良2例，差0例，對照組優(yōu)18例，良15例，差8例，觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組（P＜0.05）；并發(fā)癥：觀察組發(fā)生刺破血管2例，無Hornr綜合征及局麻藥物毒性反應(yīng)發(fā)生，對照組發(fā)生刺破血管9例，Hornr綜合征2例，局麻藥物毒性反應(yīng)1例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者操作完成時間及麻醉效果、并發(fā)癥比較

3 討論

近年來，隨著我國建筑業(yè)及交通運輸事業(yè)的快速發(fā)展，需要接受上肢手術(shù)治療的人數(shù)逐年增加。臂叢主要由 C5～8及 T1脊神經(jīng)前支組成，是支配上肢運動和感覺的周圍神經(jīng)叢，臨床上常應(yīng)用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯進行肩部及上肢手術(shù)，患者術(shù)中意識清楚，具有操作簡便、麻醉效果確切以及可以充分鎮(zhèn)痛等特點[5-6]。傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯方法均為半盲探或者盲探法，即主要通過體表解剖標(biāo)志定位、穿刺時的“異感”或者應(yīng)用神經(jīng)刺激器引導(dǎo)。臂叢神經(jīng)在肌間溝水平由上 、中 、下3干所組成，但是肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯如采用異感法者主要對上干和中干進行阻滯，下干阻滯不理想[7]。神經(jīng)刺激儀定位則難以精確定位穿刺點，且較大依賴于患者的配合、術(shù)者的技術(shù)熟練程度等[8-9]。因此傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯存在的主要不足在于操作時間長，容易誤傷血管神經(jīng)且常常阻滯不全，阻滯失敗風(fēng)險大，限制了其臨床應(yīng)用范圍。對于肥胖患者而言，其頸部粗短、脂肪堆積且體表解剖定位標(biāo)志不清，影響了臂叢神經(jīng)阻滯的順利實施[10-11]。

超聲引導(dǎo)技術(shù)最大的優(yōu)勢在于無創(chuàng)和實時可視，可以將麻醉區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)、穿刺針的進針方向及深度進行清晰地顯示，進而達(dá)到精準(zhǔn)麻醉的效果，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，在臨床神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用越來越廣泛[12-13]。本研究對觀察組患者采用超聲引導(dǎo)下的臂叢阻滯，對照組患者采用傳統(tǒng)的“體表異感法”進行，且本研究使用的羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局麻藥物，具有持續(xù)時間長，感覺與運動阻滯分離明顯、毒性低微等優(yōu)點[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的操作時間明顯短于對照組，且橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)感覺阻滯起效時間明顯短于對照組，麻醉效果優(yōu)良率達(dá) 100.00%，明顯高于對照組的80.49%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。其原因主要在于超聲引導(dǎo)下操作時，術(shù)者可以在直視下進行穿刺，進而使操作時間明顯縮短；傳統(tǒng)方法局麻藥物只在1點注射，對注射點附近的神經(jīng)阻滯效果好，但是其他神經(jīng)阻滯起效較慢；而超聲引導(dǎo)下操作則可監(jiān)視調(diào)整穿刺針的針尖位置，使局麻藥在神經(jīng)干周圍直接擴散，提高浸潤效果、減少了局麻藥物的用量、縮短起效時間。另一方面，整個操作均在超聲下進行，有助于減少血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生。本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，也進一步證實了這一點[15-16]。

高校由于自身的特殊性，很多校園當(dāng)中的道路很難滿足車輛通行的需求，為此，可以使用視頻識別技術(shù)，提高車輛通行的效率，提高校園內(nèi)的交通安全。

綜上所述，超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯在肥胖患者上肢手術(shù)中具有阻滯起效快及阻滯完全等優(yōu)點，并且可以降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，安全性更高。

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