李相臣,李榮先,尚秀娟,席作武

(1.河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院普通外科三(肛腸) 453000;2.河南省中醫(yī)院肛腸科，鄭州 450000)

便秘的發(fā)病率高，其發(fā)生與精神、心理、年齡、腸道器質性改變、藥物、全身性疾病等多種因素相關，功能性便秘在臨床上較常見，可分為多種亞型，其中一種為盆底失弛緩綜合征(pelvicfloor dyssynergia，PFD)引起的便秘，為排便時肛門和直腸肌肉不協(xié)調引起異常排便行為[1-3]。飲食治療、養(yǎng)成定時排便習慣、藥物治療、外科治療、生物反饋治療和高電位治療為臨床上治療功能性便秘的方法[4]。近年來，生物反饋越來越多地應用于盆底失弛緩性便秘的治療上，但對于生物反饋的治療效果尚不明確[5-6]。本研究通過對60例盆底障礙性便秘患者進行生物反饋治療，觀察患者治療后的效果，為臨床上更好地治療盆底障礙性便秘提供研究依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年3月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的盆底障礙性便秘患者60例，納入標準：(1)年齡18～60歲；(2)診斷為功能性排便障礙者；(3)近12周內行肛門直腸測壓提示盆底肌不協(xié)調收縮；(4)排糞造影提示盆底痙攣綜合征。排除標準：(1)哺乳期或妊娠期患者；(2)重度依賴藥物者；(3)糖尿病患者；(4)存在結直腸器質性病變的患者。所有患者及其家屬均了解本研究的利益和風險，并簽署知情同意書，本研究經新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1治療方法 60例患者均采用生物反饋療法進行治療，治療前同患者講解盆底肌、肛門、直腸的解剖結構，向患者講解生物反饋治療的目的和機制。然后采用Solar GI胃腸生物反饋系統(tǒng)，經患者肛門插入帶球囊的生物反饋導管，深度約10.0 cm，將10.0 mL生理鹽水注入球囊，充盈的球囊可感應直腸壓力變化情況。在患者一側大腿及肛周兩側分別放置一個記錄電極，以感應肛管肌電活動，將生物反饋系統(tǒng)與電極和導管相連，設定排便時直腸壓力升高目標為超過45 mm Hg，顯示屏上出現(xiàn)的2種動物圖像表示盆底肌電值和直腸壓力，2種動物的圖像高度呈正比?；颊呷∽?，注視顯示屏上的2種動物圖像，同時做排便動作，使其了解動物圖標高度變化和排便盆底肌運動和直腸壓力變化相關。培訓患者練習盆底肌松弛協(xié)調動作和腹式呼吸，并在排便時應用，練習時鼓勵患者盡量達到目標直腸壓力值，并盡量使盆底肌電圖標保持高度不變或下降，從而促進排便運動協(xié)調。生物反饋治療時應注意人文關懷，不斷給予患者鼓勵。60例患者均進行生物反饋治療5周 ，每周2次，每次30 min。治療期間要求患者每日在家進行排便協(xié)調訓練，多運動、飲水，多進食纖維素含量高的食物，養(yǎng)成定時排便的習慣，停服瀉藥，并將訓練過程記錄下來。

1.2.2盆底障礙性便秘治療效果評定 對60例患者進行5周的生物反饋治療后，隨訪1個月，采用積分法對患者的治療效果進行評定，具體項目與分數(shù)見表1。療效評定，(1)無效：治療后積分無降低或降低少于治療前的50%；(2)有效：治療后積分降低大于或等于治療前的50%，盆底障礙性便秘的癥狀改善；(3)顯著有效：治療后積分降低大于或等于治療前的66.7%，盆底障礙性便秘的癥狀顯著改善；(4)治愈：治療后積分為0分，盆底障礙性便秘的癥狀完全改善。治療總有效率=有效率+顯著有效率+治愈率。

1.2.3肛門直腸壓力及排便感覺測定 分別于治療

表1 盆底障礙性便秘臨床表現(xiàn)積分評定

1型：大便為堅果狀硬球；2型：大便為臘腸樣，成塊；3型：大便為臘腸樣，有裂痕；4型：大便為柔軟、光滑臘腸樣；5型：大便為軟團塊狀；6型：大便為糊狀；7型：大便為水樣

表2 60例患者治療前后的盆底障礙性便秘臨床表現(xiàn)積分的對比

表3 60例患者治療前后肛門直腸壓力及排便感覺的比較

前和治療后檢測60例患者的肛管收縮壓、肛管靜息壓、力排時肛管殘余壓等肛門直腸壓力參數(shù)；同時檢測肛管松弛率、直腸肛管壓力差、最大容受量、初始便意、持續(xù)便意、直腸肛門抑制反射等排便感覺參數(shù)。

2 結 果

2.160例患者的總體治療效果 60例患者經過5周的生物反饋治療后，其中治愈的患者12例(20.0%)，顯著有效的患者28例(46.7%)，有效的患者9例(15.0%)，總有效率為81.7%。60例患者治療前的盆底障礙性便秘臨床表現(xiàn)積分為(10.43±2.39)分，治療后積分為(2.78±2.36)分，較治療前明顯降低(P<0.05)。

2.260例患者治療前后的盆底障礙性便秘臨床表現(xiàn)積分的對比 與治療前相比，60例患者治療后的排便次數(shù)、排便費力/排便困難、大便性狀、排便時直腸/肛門阻塞感、肛門墜脹感/排便不盡項目的積分降低(P<0.05)，見表2。

2.360例患者治療前后的肛門直腸壓力及排便感覺的比較 與治療前相比，60例患者治療后的直腸肛管壓力差、肛管松弛率升高(P<0.05)，而力排時肛管殘余壓降低(P<0.05)，治療前后的肛管收縮壓、肛管靜息壓、最大容受量、初始便意、持續(xù)便意、直腸肛門抑制反射之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

3 討 論

盆底失弛緩性便秘的發(fā)病率約占功能性便秘的一半[7]。使用瀉藥和補充纖維飲食的治療效果差，對患者心理負擔、生活質量造成較大的影響[8]。針對功能性胃腸疾病的發(fā)病機制，行為療法的應用越來越廣泛，生物反饋是行為療法的一種，主要用于治療慢性便秘[9]。生物反饋的治療基礎為操作性條件反射，通過患者觀察生物反饋系統(tǒng)顯示屏上的圖像感知排便時的盆底肌電活動和直腸壓力的情況，練習和掌握排便時盆底肌和腹肌的協(xié)調性收縮，以此建立排便的正常直腸肛門肌肉收縮和反射，從而達到治療便秘的目的[10-11]。

本研究60例患者經過5周的生物反饋治療后，其中治愈的患者12例(20.0%)，顯著有效的患者28例(46.7%)，有效的患者9例(15.0%)，總有效率為81.7%；與治療前相比，60例患者治療后的排便次數(shù)、排便費力/排便困難、大便性狀、排便時直腸/肛門阻塞感、肛門墜脹感/排便不盡項目的積分降低(P<0.05)。說明生物反饋治療盆底障礙性便秘的治療效果明顯，能有效改善患者的便秘相關癥狀，同時，本研究經過生物反饋治療，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應和并發(fā)癥。力排時肛管殘余壓與盆底障礙性便秘的治療效果相關[12]，本研究結果顯示，與治療前相比，60例患者治療后的直腸肛管壓力差、肛管松弛率升高(P<0.05)，而力排時肛管殘余壓降低(P<0.05)，說明經過生物反饋治療，患者的直腸肌肉和肛管肌肉收縮協(xié)調性明顯改善，在改善患者臨床癥狀的同時改善患者的排便生理功能。生物反饋治療的機制為訓練患者排便時使用腹式呼吸，使腹內壓增高，進而增加直腸壓力，并訓練患者排便時進行協(xié)調性盆底肌松弛運動，降低肛管壓力，從而使直腸肛管壓力差增高，使患者順利排便[13]。

本研究中，有5例患者治療后的肛管松弛率小于20%，與其臨床癥狀改善程度不一致，分析其原因，(1)心理因素：患者在檢測直腸肛管壓力時若不能放松心情，始終處于緊張的狀態(tài)，會對患者的檢測結果產生影響[14]；(2)檢查和治療的體位不相同：患者進行治療時采用平臥位，而行直腸肛管壓力檢測時采用側臥位水灌注導管測壓，二者體位不同，后者與生理排便體位不同，可能對直腸肛管壓力檢測結果產生影響[15]。另外，本研究中，60例患者治療前后的肛管收縮壓、肛管靜息壓、最大容受量、初始便意、持續(xù)便意、直腸肛門抑制反射之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與以往研究結果一致，由于提高排便肛管括約肌和盆底肌的協(xié)調性為生物反饋治療的主要目的，因此上述參數(shù)治療前后的變化情況對患者治療效果的意義不大。

安全可靠、操作簡單、并發(fā)癥少為生物反饋治療的優(yōu)點，對于藥物治療無效的患者，選用生物反饋治療可達到較滿意的治療效果[16]。另外，生物反饋治療與患者的心理因素、對康復的信心、依從性、病程等相關，因此，個性化治療盆底障礙性便秘尤為重要，治療前對患者病程和精神心理情況進行評估，鼓勵患者持樂觀心態(tài)進行積極治療，堅持鍛煉，能有效提高患者治療的效果[17-18]。

綜上所述，生物反饋治療盆底障礙性便秘的治療效果佳，能改善患者的臨床癥狀和排便時肛門肌肉和直腸肌肉的協(xié)調性，可廣泛應用于臨床。

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