魏桂芳,常銀江,楊宵曼,杜玉明

(1.河南省濮陽(yáng)市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 457000；2.鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 450000)

膿毒癥(sepsis)是一種全身多器官功能疾病，導(dǎo)致全身多器官功能障礙，病死率極高，成為危重病患者重要的死因之一[1-2]。心臟是膿毒癥損傷的重要靶器官，而心肌是最易損傷的組織[3]，研究證實(shí)膿毒癥造成的心肌損害及肺動(dòng)脈高壓會(huì)造成中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)以及舒張功能的異常[4]。CVP過(guò)去是評(píng)估危重病患者容量狀態(tài)的指標(biāo)，目前已證實(shí)CVP與患者容量反應(yīng)性的相關(guān)性差[5]，但仍不清楚CVP動(dòng)態(tài)觀測(cè)是否可作為膿毒癥患者預(yù)后評(píng)價(jià)的指標(biāo)。心臟超聲技術(shù)是目前臨床應(yīng)用最廣泛的評(píng)價(jià)左心室舒張功能的技術(shù)，脈沖多普勒法記錄的二尖瓣擴(kuò)張?jiān)缙诘难魉俣扰c心房收縮期峰值血流速度的比值(E/A)，是觀測(cè)心臟舒張功能的重要指標(biāo)，隨著床旁重癥超聲的普及而成為評(píng)估重癥及膿毒癥患者心臟功能的重要指標(biāo)，為了探究有關(guān)心臟舒張功能與膿毒癥的預(yù)后關(guān)系的指標(biāo)，特設(shè)計(jì)進(jìn)行本研究，旨在探討CVP動(dòng)態(tài)變化(△CVP)結(jié)合E/A對(duì)膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2016年6月濮陽(yáng)市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的行CVP監(jiān)測(cè)同時(shí)行床旁超聲容量評(píng)估及E/A檢測(cè)的膿毒癥患者。

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn) 膿毒血癥患者符合2012年國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南中的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：在感染的基礎(chǔ)上，增加了全身一般表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、炎癥參數(shù)、器官功能不全參數(shù)、組織灌注參數(shù)等。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)急性心肌炎、急性心肌梗死；(2)心包疾病、先天性心臟病、心臟瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病、限制性心肌??；(3)嚴(yán)重肝、腎衰竭；(4)肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病；(5)甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、Cushing 綜合征等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；(6)惡性腫瘤以及其他嚴(yán)重影響CVP測(cè)定、心臟舒張功能超聲測(cè)定的疾病。所有入選者均由本人或其直系親屬簽訂知情同意書，研究通過(guò)濮陽(yáng)市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1CVP檢查 所有入重癥醫(yī)學(xué)科的患者入科時(shí)，平臥位沿右頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，連接壓力換能器，并與監(jiān)護(hù)儀連接，調(diào)零后檢測(cè)CVP記錄當(dāng)時(shí)的數(shù)值，6、24 h后的數(shù)值，分別記為h0，h6，h24，每個(gè)測(cè)量值均連續(xù)測(cè)量3次，取平均值，計(jì)算其動(dòng)態(tài)變化值，取其絕對(duì)值前6 h記為Δh1，前24 h為Δh2。

1.2.2超聲心動(dòng)圖檢查 超聲心動(dòng)圖檢查儀器:Philips iE33彩色多普勒超聲顯像儀，S5-1 探頭(頻率為1.7～3.4 MHz) 。左室長(zhǎng)軸切面采用M型超聲測(cè)量收縮末期左房?jī)?nèi)徑(LAD)，室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)；心尖四腔切面采用Simpson 法測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。脈沖多普勒測(cè)量包括二尖瓣E、A，計(jì)算E/A比值。每個(gè)測(cè)量值均連續(xù)測(cè)量3次，分別記錄入科時(shí)(H0)，6 h后(H1)，24 h后(H24)取平均值。

1.2.3其他指標(biāo) (1)患者一般臨床特征：年齡、性別；(2)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分；(3)序貫器官衰竭(SOFA)評(píng)分；(4)28 d病死率。

2 結(jié) 果

2.1入選兩組患者一般臨床特征及比較 2013年1月至2016年6月之間在濮陽(yáng)市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的行CPV監(jiān)測(cè)同時(shí)行床旁超聲容量評(píng)估及E/A檢測(cè)的膿毒癥患者315例，剔除病歷資料不全者25例，排除基礎(chǔ)心臟瓣膜疾病患者57例，最終納入符合條件患者共233例。其中男126例，女107例；年齡30～88歲，平均(58.68±16.41)歲。這些患者28 d存活122例(存活組)，生存率為52.4%，死亡111例(死亡組)，死亡率為47.6%。存活組和死亡組基線資料具有可比性，其中性別、年齡、感染來(lái)源、機(jī)械通氣時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但入住ICU時(shí)間、APACHEⅡ和SOFA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，存活組APACHEⅡ、SOFA評(píng)分均低于死亡組(表1)。

2.2死亡組與存活組的ΔCVP的動(dòng)態(tài)變化 存活組的ΔCVP之Δh1和Δh2比死亡組增高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3死亡組與存活組E/A的比較 存活組的E/A之H0、H6比死亡組增高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表1 存活組和死亡組入組時(shí)一般基線資料比較

*：χ2值；APTT:活化部分凝血酶原時(shí)間；MAP：平均動(dòng)脈壓

表2 存活組和死亡組ΔCVP的比較

2.4對(duì)預(yù)后評(píng)價(jià)的ROC曲線分析 對(duì)入科第1天的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分，入科時(shí)CVP、Δh1、Δh2、CVP數(shù)值以及E/A、H0、H6、H24的曲線下面積分別為0.761、0.690、0.558、0.778、0.705、0.792、0.818、0.693，H6結(jié)合Δh1曲線下面積分別為0.844(P<0.01)，H24結(jié)合Δh2的曲線下面積為0.737(P<0.01)，見表4、圖1。

表3 存活組和死亡組E/A的比較

表4 患者預(yù)后評(píng)價(jià)的ROC曲線分析

圖1 患者預(yù)后評(píng)價(jià)的ROC曲線

3 討 論

近年來(lái)心臟舒張功能在膿毒癥的發(fā)病過(guò)程中越來(lái)越受到重視，CVP最早成為重癥患者容量反應(yīng)性的重要指標(biāo)，但近來(lái)越來(lái)越多的研究證明，CVP絕對(duì)值與患者的容量反應(yīng)性的相關(guān)性差[7-8]，不能作為評(píng)價(jià)容量反應(yīng)性的指標(biāo)。CVP作為直接測(cè)量右房壓力的指標(biāo)，理論上可以間接反映患者的心臟舒張功能，近期相關(guān)的研究[9]發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ΔCVP可以反映患者心臟功能變化，特別是舒張功能，而研究已經(jīng)顯示心臟的舒張功能是膿毒癥預(yù)后評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一。本研究發(fā)現(xiàn)入科時(shí)CVP，以Δh2的截?cái)帱c(diǎn)分別取12.5、6.58 mm Hg時(shí)的ROC曲線下面積分別為0.558、0.705，對(duì)預(yù)后評(píng)價(jià)的效果較差，而Δh1時(shí)即入科6 h后截?cái)嘀等?.61 mm Hg時(shí)，ROC曲線下面積為0.778，對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)強(qiáng)度優(yōu)于同時(shí)期的APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分，對(duì)于預(yù)后的評(píng)估較傳統(tǒng)評(píng)分具有較高的準(zhǔn)確性及可靠性，有利于早期評(píng)估病情，制訂合理的治療方案，Δh1與膿毒癥死亡相關(guān)度高、預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度準(zhǔn)確度高，CVP作為重癥醫(yī)學(xué)科一個(gè)常見的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，其簡(jiǎn)單易用、可操作性強(qiáng)，且成本較低。這顯示了Δh1可作為膿毒癥的一個(gè)新的評(píng)價(jià)指標(biāo)，其臨床價(jià)值值得深入研究。

診斷心臟舒張功能的金標(biāo)準(zhǔn)為超聲心動(dòng)圖。床旁超聲作為近年來(lái)重癥醫(yī)學(xué)科常用檢查手段，具有無(wú)創(chuàng)、迅速、可靠性好等特點(diǎn)，在評(píng)估容量反應(yīng)性及診斷方面有著重要的優(yōu)勢(shì)，E/A作為傳統(tǒng)的測(cè)量心臟舒張功能的重要指標(biāo)，在近年來(lái)越來(lái)越受到重視。STURGESS等[10]研究顯示，舒張功能障礙是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，E/A作為臨床上較為常用測(cè)量心臟舒張功能的指標(biāo)，相較有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，具有成本低廉、測(cè)量迅速、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。本研究顯示心臟的舒張功能障礙與患者預(yù)后相關(guān)；但鑒于心臟超聲所測(cè)的E/A受心臟某些因素的影響，本研究排除了急性心肌炎、急性心肌梗死、心包疾病、先天性心臟病、心臟瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病、限制性心肌病、嚴(yán)重肝腎衰竭、肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病等嚴(yán)重影響患者E/A測(cè)量的疾病。本研究顯示入科時(shí)即H0時(shí)、H6時(shí)兩組E/A存在一定差異，H24時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與早期膿毒癥心臟功能舒張障礙有關(guān)；研究顯示這種舒張功能障礙是一種急性可逆的反應(yīng)，其本質(zhì)不是心肌缺血，不受血管活性藥影響[11-12]。本研究顯示在H0、H6時(shí)截?cái)嘀禐?.68、0.75時(shí)，ROC曲線下面積分別為0.792、0.818，對(duì)預(yù)后的評(píng)估優(yōu)于APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分，可以作為預(yù)后評(píng)判的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)，為早期評(píng)判病情提供線索。而在H6時(shí)預(yù)后評(píng)價(jià)的效果最好，考慮可能與患者6 h系統(tǒng)目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)后，患者心臟功能有所恢復(fù)，心臟從應(yīng)激性狀態(tài)中恢復(fù)，心臟的功能有所恢復(fù)有關(guān)。盡管最近EGDT飽受質(zhì)疑，但是膿毒癥治療早期6 h，是膿毒癥患者治療黃金時(shí)間[13]。相關(guān)的文獻(xiàn)證明早期積極合理的干預(yù)，可以改善患者的預(yù)后，降低患者的病死率。患者H24時(shí)，存活組與死亡組E/A沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)對(duì)患者預(yù)后評(píng)價(jià)作用較弱，可能與患者早期干預(yù)后治療反應(yīng)性較差、患者心肌受到進(jìn)一步的損傷、心臟舒張功能改善不完全有關(guān)。但是E/A的測(cè)量受操作者主觀因素以及心臟本身的情況以及體位等因素影響較大，結(jié)合ΔCVP能夠更客觀地估計(jì)患者病情減少的主觀因素及干擾因素對(duì)患者病情的影響，本研究顯示，Δh1與H6的E/A值聯(lián)合雙變量的ROC曲線下面積為0.844，Δh2與H24的E/A的聯(lián)合雙變量的ROC曲線下面積為0.737，Δh1與H6的E/A值聯(lián)合雙變量預(yù)測(cè)患者預(yù)后的強(qiáng)度最高，高于同期的本文其他觀測(cè)指標(biāo)；這兩個(gè)指標(biāo)簡(jiǎn)單易得，相較于其他預(yù)后評(píng)價(jià)的指標(biāo)，包括繁瑣的APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分，具有簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)等特點(diǎn)，可以對(duì)患者病情及預(yù)后進(jìn)行初步的評(píng)估指導(dǎo)患者進(jìn)行下一步的治療。

綜上所述，膿毒癥引起的舒張功能障礙越來(lái)越引起重視[14]，作為傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)手段，CVP在預(yù)測(cè)重癥患者的容量反應(yīng)性方面越來(lái)越受到質(zhì)疑，有研究證實(shí)CVP的動(dòng)態(tài)變化可以反映容量反應(yīng)性[15]。本研究并沒(méi)有對(duì)容量反應(yīng)性進(jìn)行研究，本研究顯示CVP動(dòng)態(tài)變化值特別是在早期Δh1可以對(duì)患者的預(yù)后做一個(gè)初步的評(píng)估；H6時(shí)患者的E/A可以作為預(yù)后評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，具有較好的敏感性與特異性；相關(guān)的觀測(cè)指標(biāo)中h6結(jié)合Δh1對(duì)預(yù)后評(píng)估的強(qiáng)度最大，敏感性與特異度較好，可作為早期病情評(píng)估重要的指標(biāo)。

不足之處，本研究床旁超聲受患者體位以及患者體表脂肪厚度、觀測(cè)者主觀水平影響，即使是同一患者相關(guān)的測(cè)量指數(shù)變化較大。另外本研究進(jìn)一步推廣依賴大規(guī)模的臨床研究。

[1]KEEGAN J,WIRA C R 3rd.Early identification and management of patients with severe sepsis and septic shock in the emergency department[J].Emerg Med Clin North Am,2014,32(4):759-776.

[2]GAIESKI D F,EDWARDS J M,KALLAN M J,et al.Benchmarking the incidence and mortality of severe sepsis in the United States[J].Crit Care Med,2013,41 (5):1167-1174.

[3]WENCESLAU C F,MCCARTHYY C G,SZASZ T,et al.Mitochondrial N-formyl peptides induce cardiovascular collapse and sepsis-like syndrome[J].J Physiol Heart Circ Physiol,2015,308 (7):H768-777.

[4]BULL T M,CLARK B,MCFANN K,et al.Pulmonary vascular dysfunction is associated with poor outcomes in patients with acute lung injury[J].Am J Repsir Crit Care Med,2010,182(9):1123-1128.

[5]MAGDER S.Value of CVP:an epidemiological or physiological question?[J].Int Care Med,2016,42(3):458-459.

[6]DELLINGERR P,LEVY M M,RHODES A,et al.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2012[J].Crit Care Med,2013,41(2):580-637.

[7]MARIK P E.Fluid responsiveness and the six guiding principles of fluid resuscitation[J].Crit Care Med,2016,44(10):1920-1922.

[8]ESKESEN T G,WETTERSLEV M,PEMER A.Systematic review including re-analyses of 1148 individual data sets of central venous pressure as a predictor of fluid responsiveness[J].Intens Care Med,2016,42(3):1-9.

[9]JOZWIAK M,PERSICHINI R,MONNET X,et al.Management of myocardial dysfunction in severe sepsis[J].Semin Respir Crit Care Med,2011,32(2):206-214.

[10]STURGESS D J,MARWICK T H,JOYCE C,et al.Prediction of hospital outcome in septic shock:a prospective comparison of tissue Doppler and cardiac biomarkers[J].Critical Care,2010,14(2):R44.

[11]ZHANGZ,XIAOX,SHENGY,etal.Ultrasonographicmeasurementoftherespiratoryvariation

in the inferior vena cava diameter is predictive of fluid responsiveness in critically ill patients:Systematic review and meta-analysis[J].Ultrasound Med Biol,2014,40(5):845-853.

[12]BISWAS A.Preventing the development of acute cor pulmonale in patients with acute respiratory distress syndrome:the first step[J].Ann Transl Med,2016,4(7):146.

[13]ANGUS D C,van der POLL T.Severe sepsis and septic shock[J].N Engl J Med,2013,369(9):840-851.

[14]ROLANDO G,ESPINOZA E D,AVID E,et al.Prognostic value of ventricular diastolic dysfunction in patients with severe sepsis and septic shock[J].Rev Bras Ter Intensiva,2016,27(4):219-224.

[15]SARLAK H,TANNSEVEN M,DURAN E.Fluid management dilemma in severe sepsis and septic shock patients[J].Am J Emerg Med,2015,33(9):1311-1312.