林淑媚 黃超文 周紅梅

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬陳星海醫(yī)院呼吸科，中山市 528415)

支氣管脂肪瘤多發(fā)生于脂肪較豐富的大支氣管，以單發(fā)為主，呈啞鈴形或橢圓形，部分在支氣管黏膜下組織，部分向支氣管腔生長，其生長緩慢，表面有完整的黏膜，切面可見黃色油脂，鏡檢見纖維脂肪瘤結(jié)構(gòu)。短期內(nèi)一般不完全堵塞支氣管腔，如生長于大氣道內(nèi)，常有咳嗽、咯血和阻塞性肺炎；阻塞遠端的支氣管受炎癥的破壞，可變形、擴張。經(jīng)支氣管鏡，摘取活組織做病理檢查，可確診。全球文獻對支氣管脂肪瘤的研究報道不多，多為個案報道。國內(nèi)有關(guān)支氣管脂肪瘤的報道少見，缺乏較全面的總結(jié)，既往國內(nèi)大部分醫(yī)院的治療方法是開胸手術(shù)[1]，由于手術(shù)風(fēng)險大，有部分患者不能耐受手術(shù)，從而失去了治療機會。近10年來，硬質(zhì)氣管鏡、電子支氣管鏡的聯(lián)合應(yīng)用及腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，為大氣道良性腫瘤的治療提供了更多的治療手段。我院收治1例支氣管脂肪瘤患者，采取全麻下經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡，應(yīng)用電圈套器等介入治療，取得了理想效果，現(xiàn)將其診治過程并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，對支氣管脂肪瘤的臨床特征及治療方法進行總結(jié)，為支氣管脂肪瘤的診斷及治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 患者，女，71歲，咳嗽、咳痰10 d余，于2016年1月10日入院?；颊呷朐呵?0余天無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性連聲咳，咳少量黃白色黏痰，咳嗽劇烈及活動后胸悶、氣促，曾在門診予二代頭孢及化痰治療，癥狀改善不明顯，收入呼吸科進一步診療?；颊弑敬纹鸩『鬅o畏寒、發(fā)熱、聲音嘶啞、吞咽困難、盜汗、咯血、消瘦?；几哐獕翰∈?0年余，長期口服厄貝沙坦，血壓控制130/80 mmHg左右，否認糖尿病史，無外傷史，無吸煙史。入院體查：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，鎖骨上淋巴結(jié)無腫大，氣管居中，胸廓對稱，叩診清音，右下肺聽診呼吸音稍降低、可聞及干性啰音，心腹部及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊。入院后實驗室檢查示血常規(guī)白細胞8.4×109/L，中性粒細胞百分數(shù)78.1%，快速C反應(yīng)蛋白>190 mg/L，降鈣素原0.217 ng/mL。大小便常規(guī)、凝血時間、肝腎功能、腫瘤標志物及心電圖均正常，腹部B超示脂肪肝，實驗室檢查血低密度脂蛋白(LD)正常，甘油三酯(TG)2.64 mmol/l。肺功能示：FEV11.84 L(占預(yù)計值66.7%)，F(xiàn)EV1/FVC 57%，中度阻塞性通氣功能障礙。胸片示右下肺感染，右側(cè)少-中量胸腔積液？右下肺不張？(圖1)，胸部CT檢查示右肺下葉開口類脂肪影(圖2)，支氣管鏡檢查鏡下見右肺下葉基底段開口有一腫物完全堵塞，腫物呈橢圓形，表面光滑，有浮動感(圖3)，熒光鏡下腫物呈粉紅色，邊界清晰，表面可見毛細血管(圖4)，考慮腫物大，患者配合欠佳，先在支氣管鏡下取活檢，4 d后病理結(jié)果為脂肪瘤(圖5)。2016年1月25日在全麻下硬質(zhì)氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡下行右肺下葉支氣管脂肪瘤高頻電圈套摘切除術(shù)。

2 介入治療方法及結(jié)果

術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能、血氣分析等檢查，患者取平仰臥位予心電、指脈氧、呼吸及血壓監(jiān)測，靜脈注射咪達唑侖2 mg、芬太尼50 μg、丙泊酚50 mg麻醉誘導(dǎo)后，在電子支氣管鏡引導(dǎo)下順利插入硬質(zhì)氣管鏡(美國狼牌)，硬質(zhì)氣管鏡與呼吸機連接管連接。丙泊酚、芬太尼泵注維持麻醉。電子支氣管鏡(BF240型日本Olympus公司)由硬質(zhì)氣管鏡進入，到達病灶后將高頻電圈套器經(jīng)活檢孔送入右下葉基底段病灶處(圖6)，當(dāng)視野內(nèi)看到綠色標記時，打開電切電凝電源開關(guān)，將高頻電治療儀(PSD30型日本Olympus公司)電切的輸出功率設(shè)定為35 W，電凝輸出功率為35 W。首先將高頻電圈套器(SD-18c-1、SD-7c-1日本Olympus公司)抵達腫物后推出圈套鋼圈，鋼圈先行抵達腫物下端，調(diào)整氣管鏡及圈套、鋼圈，緩慢收緊圈套鋼圈同時踩下高頻電腳踏板，至部分腫物脫落，因腫瘤較大，高頻電圈套器沒有空間完成一次性切除，反復(fù)進行三次后順利切除腫物，并用異物鉗鉗出(圖7)，右下基底段管腔內(nèi)大量膿性分泌物(圖8)，右肺下葉基底段管腔完全通暢，未發(fā)現(xiàn)黏膜燒灼及穿孔(圖9)，清除干凈，術(shù)中出血較少，術(shù)后患者清醒后拔出氣管插管安返病房。術(shù)后再行病理檢查報告為脂肪瘤(圖10)。術(shù)后恢復(fù)良好，繼續(xù)予以抗感染治療1周，復(fù)查血常規(guī)及降鈣素原正常后出院，出院隨訪半年無異常。

圖1 胸片右側(cè)胸腔積液右下肺不張

圖2 胸部CT右肺下葉開口類脂肪影

圖3 右肺下葉基底段開口見一腫物完全堵塞

圖4 熒光鏡下腫物呈粉紅色，邊界清晰

圖5 鏡下活檢病理為脂肪瘤

圖6 高頻電圈套器送進病灶

圖7 用活檢鉗分次取出脂肪瘤

圖8 右下基底段管腔內(nèi)膿性分泌物

圖9 脂肪瘤摘除術(shù)后

圖10 術(shù)后病理結(jié)果為脂肪瘤

3 討 論

支氣管及肺脂肪瘤是肺部脂肪組織形成的良性腫瘤，極少見，其發(fā)病率僅占所有肺部腫瘤的0.1%～0.5%[2-3]。依發(fā)生的部位，可分為二型(支氣管脂肪瘤和胸膜下脂肪瘤)。支氣管內(nèi)脂肪瘤的影像學(xué)特點：胸部X線可提示肺不張、阻塞性肺炎，發(fā)現(xiàn)肺部腫塊的陽性率不高；胸部CT發(fā)現(xiàn)腫塊的陽性率較高，可測量腫瘤CT值，對診斷支氣管內(nèi)脂肪瘤有較大的意義，特別是CT三維重建技術(shù)可提高診斷陽性率；MRI可以較好地發(fā)現(xiàn)脂肪瘤，但顯示鈣化不如CT，可作為補充檢查方法之一。支氣管內(nèi)脂肪瘤主要與肺部的纖維瘤、錯構(gòu)瘤、平滑肌瘤、息肉、支氣管肺癌等鑒別。如錯構(gòu)瘤內(nèi)除脂肪成分外還有軟組織和鈣化，影像學(xué)主要檢查其病灶內(nèi)有無鈣化灶，脂肪瘤內(nèi)一般無鈣化，故胸部CT可作為支氣管脂肪瘤的首選檢查。支氣管鏡檢查對支氣管脂肪瘤的有診斷意義，但脂肪瘤多起源于黏膜下層的脂肪組織，而且支氣管脂肪瘤瘤體柔軟，表面常覆正常黏膜，如腫瘤還沒有向管腔生長，此時支氣管鏡檢查及活檢的陽性率也較低，如果支氣管鏡活檢標本病理檢查不能明確診斷，臨床上又不能除外惡性腫瘤，此時需要手術(shù)病理來確診，手術(shù)前支氣管鏡檢查能觀察支氣管腔內(nèi)病變情況，對手術(shù)切除范圍及方式有重要的指導(dǎo)意義。

由于支氣管脂肪瘤為良性病變，目前首選為內(nèi)鏡下的介入治療。對于管內(nèi)型的脂肪瘤，應(yīng)用高頻電圈套器進行切割摘除治療，更具有優(yōu)勢。既往的治療手段多為外科開胸手術(shù)切除，風(fēng)險較大、費用高。對于帶蒂的支氣管脂肪瘤，在應(yīng)用圈套器進行切割前，可通過胸部CT及氣道三維重建成像來初步判斷，在支氣管鏡下用活檢鉗鉗夾住腫塊上下拉動，觀察其活動度，活動度小的部位可能是蒂的位置，然后用圈套器在腫塊的對側(cè)進入后釋放圈套器，深入釋放的圈套器向蒂的位置逐漸收緊套扎切除，在套扎切除時使用電凝或電凝切混切模式可減少出血。目前對于支氣管脂肪瘤的介入治療有多種方法，如硬質(zhì)氣管鏡下高頻電圈套器、氬氣刀及冷凍等，治療可取得良好效果。本例患者腫塊在右肺下葉基底段開口，支氣管鏡下操作患者配合欠佳，若選擇在局麻下進行支氣管鏡介入治療，患者清醒狀態(tài)下出現(xiàn)恐懼、緊張、疼痛、咳嗽，反復(fù)的操作刺激會導(dǎo)致血氧飽和度的下降，存在窒息的風(fēng)險，還能引起血壓升高、心律失常等嚴重的應(yīng)激反應(yīng)，即使表面麻醉完善，術(shù)前鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，術(shù)中取活檢、出血、沖洗、吸引、高頻電和氬氣刀進行燒灼、煙霧等刺激，患者也難免會出現(xiàn)嗆咳、躁動、掙扎等狀況，導(dǎo)致操作時間延長甚至終止和放棄治療。因此選擇全身麻醉插入硬鏡或喉罩下聯(lián)合電子鏡進行介入治療，既保障安全又能提高效率，縮短操作時間，患者舒適度高，容易接受，不失為一種良好的選擇方法。

硬質(zhì)氣管鏡(簡稱硬質(zhì)鏡)的應(yīng)用已有100多年的歷史[4]，其現(xiàn)代價值在于可作為介入通道允許軟性支氣管鏡及其他器械進入氣道內(nèi)，大大拓寬了其應(yīng)用范圍。通常是以硬質(zhì)鏡作為通道并保障通氣，如果腫瘤位于主氣管內(nèi)，各種硬質(zhì)器械均可以直接操作；如果腫瘤位于支氣管內(nèi)，此時硬質(zhì)鏡作為通氣管道，聯(lián)合電子支氣管鏡下進行各種介入操作；在保證氣道通氣的情況下，硬鏡不能到達的部位可以通過電子支氣管鏡進行操作治療。鏡下介入治療的主要有高頻電圈套器、氬氣刀及冷凍等技術(shù)。高頻電圈套器適用于帶蒂、息肉樣腫瘤或瘤體較長的腫瘤[5]，而基底較寬、較表淺的腫瘤，則需首選氬氣刀，凝結(jié)部分再冷凍粘出?；纵^寬、明顯突出管壁的腫瘤，如果質(zhì)地較韌，可直接凍切，同時配合氬氣刀止血；如果質(zhì)地較脆、表面血管豐富，觸之易出血，則宜先采用氬氣刀，將表面顯露的血管或脆弱的部分燒灼，然后結(jié)合冷凍將腫瘤取出。

支氣管脂肪瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均應(yīng)盡早切除[6]，對生長在大氣道管腔內(nèi)的脂肪瘤(管內(nèi)型)，應(yīng)盡量采用內(nèi)鏡下介入治療，高頻電圈套器摘除氣道內(nèi)脂肪瘤治療確切、安全，硬質(zhì)氣管鏡內(nèi)徑較寬，鏡下視野良好，氣道安全性更高[7]。本例患者經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡、電子支氣管鏡聯(lián)合介入高頻電圈套器治療，安全、創(chuàng)傷小及費用少、并發(fā)癥低，治療效果理想，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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