王睿榮 楊 嵐 王偉毅 蘇 平 魏亞芝 巨永利 李 媛 巨芳萍 王 娟 邱保娣 劉 倩

(1 陜西省岐山縣醫(yī)院呼吸科，岐山縣 722400；2 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，陜西省西安市 710061；3 寧夏醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院2013級，銀川市 750001；4 陜西省岐山縣醫(yī)院內(nèi)窺鏡室，岐山縣 722400)

目前，治療聲帶息肉的方法包括[1]間接或直接喉鏡下切除、電子喉鏡及氣管鏡下鉗取切除、微波或射頻，但這些方法僅限于0.5 cm以下的息肉，而對于0.5 cm以上的巨大聲帶息肉，則明顯受限。2016年12月至2017年12月我科經(jīng)電子支氣管鏡局麻下行高頻電切除治療巨大聲帶息肉20例，收到良好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 20例患者均為普通方法無法切除或因息肉血供豐富，估計術(shù)中出血較多，可能影響視野，或術(shù)中可能發(fā)生窒息風(fēng)險的巨大聲帶息肉患者。其中男12例，女8例，年齡33～68歲，平均53歲；右側(cè)8例，左側(cè)9例，雙側(cè)3例，息肉位于聲帶前中1/3處，其中位于前聯(lián)合2例；廣基型5例，帶蒂15例，最小為0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm，最大為2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm，均采用電子支氣管鏡下高頻電刀切除。病程6 d至20年。主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)性聲音嘶啞，部分伴有咽喉部異物感，3例伴有呼吸困難，5例伴有講話時突然失聲史；全部病例均經(jīng)病理證實為聲帶息肉。

1.2 器械及治療方法

1.2.1 器械 富士EB-530T型電子支氣管鏡，ERBE ICC200型高頻電切裝置，以及與之配套的電極、圈套器、異物鉗、活檢鉗，監(jiān)護儀及氣管切開包。

1.2.2 治療方法 術(shù)前去除義齒，并排除青光眼及前列腺增生肥大者。于術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg和安定10 mg?；颊呖崭够蝻埡笾辽? h，使心電監(jiān)護下血氧飽和度達到98%以上，用2%利多卡因行局部麻醉。對于鼻腔較狹窄的患者用2%利多卡因及1%呋麻滴鼻液行鼻黏膜收縮和表面麻醉。仰臥位，術(shù)者自鼻腔插入電子支氣管鏡，經(jīng)鼻腔、口咽、聲門到聲帶附近，局部注射利多卡因進行聲門麻醉。由于醫(yī)療費用控制及整體付費的實施，為了既能達到全麻下聲帶靜止不動的效果，又能節(jié)省全麻的費用，我們采用在氣管、左右主支氣管各追加1 mL利多卡因，基本可以使聲帶活動度穩(wěn)定在可接受的范圍內(nèi)。選擇混合切割模式的高頻電發(fā)生器，使輸出功率維持在30～40 W，插入電子支氣管鏡，使鏡末端距聲門1.0 cm左右，看清病變組織。從活檢孔道插入圈套器導(dǎo)管，推出圈套鋼絲，調(diào)整其位置，使其水平置于病灶基底部，在助手收緊鋼絲圈的同時開啟腳踏開關(guān)，切割病灶。為了防止切割的腫物掉入氣管，引起窒息，在鋼絲圈套住腫物時，可囑患者采用俯臥位，切割的腫物可以從口中吐出，避免掉入氣管。將腫物送檢，觀察切割部位無明顯出血后，退鏡。若術(shù)中出血較多，影響視野，可在2%利多卡因里加入1%腎上腺素，二者比例為10 ∶1。對雙側(cè)病變者，可分2次切除，間隔時間 1周。如果配合良好，亦可一次切除。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后禁食3 h，禁聲1～3周，忌食辛辣食物、戒煙酒、避免過度用聲等。雙側(cè)病變的患者術(shù)后應(yīng)做深呼吸，防止聲帶粘連。根據(jù)病情可全身應(yīng)用抗生素3 d，霧化吸入慶大霉素和布地奈德1周，術(shù)后1個月復(fù)診。

1.4 療效判定 術(shù)后1個月判定療效。治愈：臨床癥狀消失，聲音完全恢復(fù)正常，鏡下聲帶光滑、平整、閉合良好；好轉(zhuǎn)：聲嘶明顯好轉(zhuǎn)，鏡下息肉消失，但聲帶欠光滑，或部分殘留致聲門關(guān)閉不全；無效：聲嘶無改善，鏡下聲帶腫脹或凹凸不平，閉合時聲門有較大縫隙。

2 結(jié) 果

本組病例均在表面麻醉下一次性完成手術(shù)，治愈18例(90.0%)，好轉(zhuǎn)2例(10.0%)，總有效率100.0%。無明顯并發(fā)癥發(fā)生。典型病例附圖1～圖7。

圖1 左側(cè)聲帶前三分之一處息肉

圖2 高頻電切除術(shù)后改變

圖3 切除的息肉大小

圖4 右側(cè)聲帶前三分之一處息肉

圖5 切除后用活檢鉗修復(fù)聲帶邊緣殘留的息肉

圖6 右側(cè)聲帶巨大息肉

圖7 切除后聲帶

3 討 論

Hirano將聲帶分為五層[2]，由表及里依次為黏膜上皮層、固有層(淺、中、深)和肌層。黏膜表面為假復(fù)層纖毛柱狀上皮，淺固有層深面為Reinke間隙。中樞神經(jīng)通過喉返神經(jīng)控制聲帶運動，調(diào)節(jié)聲帶長度及緊張度，氣體通過聲門使聲帶震動而發(fā)出不同聲音。如果用嗓不當(dāng)，造成聲帶損傷，就容易生長息肉。

聲帶息肉很常見，為喉部良性增生性病變，其主要表現(xiàn)為聲音嘶啞，部分可伴有咳嗽，隨著息肉的增大，可出現(xiàn)呼吸困難。對此類患者而言，保守治療往往效果不佳，臨床普遍采用手術(shù)治療。一般根據(jù)其生長部位及大小選擇不同的手術(shù)方式—間接喉鏡、支撐喉鏡、纖維或電子喉鏡下切除法等。間接喉鏡下有一定盲區(qū)，易造成聲帶損傷，目前基本不用。支撐喉鏡需全麻下經(jīng)口進鏡，對張口困難、嚴(yán)重頸椎病、頸部粗短以及全麻禁忌者并不適用，容易造成口腔黏膜、牙齒等損傷，術(shù)后不能立即返回病房，而且費用極高[3]。纖維及電子喉鏡，特別是電子喉鏡，雖然是目前主流的手術(shù)方式，但由于鉗口較小，對于巨大息肉或息肉較硬時，需要多次鉗夾，易造成聲帶損傷。

目前國內(nèi)外對巨大聲帶息肉尚沒有準(zhǔn)確定義，Gallivan等[4]認為能引起呼吸困難的聲帶腫物為巨大聲帶息肉。黃益燈等[5]認為息肉最大直徑在1 cm以上，或息肉占據(jù)一側(cè)聲帶膜部達4/5以上，或呼氣時息肉占據(jù)聲門達2/3以上者為巨大聲帶息肉。而王英斌等[6]認為，聲帶息肉大于3 mm，或基底寬廣，占聲帶全長1/5以上的廣基型息肉為巨大聲帶息肉。郭全榮[1]則認為大于5 mm即為巨大聲帶息肉。王建群等[7]認為直徑在7 mm以上即為巨大聲帶息肉。但由于男女的聲帶長度不同，聲門面積自然也存在差異，我們采用息肉直徑大于5 mm的標(biāo)準(zhǔn)。

1982年日本Sdachi和Takeda經(jīng)纖維支氣管鏡高頻電灼切除氣管內(nèi)良性腫瘤取得成功[8]。此后，高頻電圈套成為治療中心氣道良惡性腫物的主要方法，而將其用于治療巨大聲帶息肉的報道并不多見。其原理是利用高頻電流通過組織后產(chǎn)生熱能效應(yīng)，使組織細胞破裂，過程持續(xù)即可產(chǎn)生切割作用而切開組織[9]。本組通過電子支氣管鏡，使用高頻電切除巨大聲帶息肉，取得了很好的效果，總有效率達到100.0%。對于該方法應(yīng)注意以下幾方面：①由于新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保對醫(yī)療費用的控制及整體付費的實施，為了既能達到全麻下聲帶靜止不動的效果，又能節(jié)省全麻的費用，我們采用在氣管、左右主支氣管各追加1 mL利多卡因，基本上可以使聲帶活動度穩(wěn)定在可接受的范圍內(nèi)，便于手術(shù)。②高頻電刀治療氣道疾病可發(fā)生皮膚、呼吸道燒傷、大出血、呼吸道穿孔、漏電觸電等并發(fā)癥[10]，在切除聲帶息肉時應(yīng)選擇功率為30～40 W的電切模式，而且時間不要超過1 s。③在切割時，助手逐漸收縮圈套器，直到息肉切除，盡量避免息肉頂部與周圍組織接觸，以免灼傷周圍組織。④對于圈套器難以套住的廣基大息肉，可先用活檢鉗夾除息肉基底的前后部分，便于圈套器套住。⑤對于邊緣不清的巨大聲帶息肉患者，為防止術(shù)中切除組織過多導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)不良，圈套器套住息肉后，應(yīng)稍靠近息肉端，術(shù)后根據(jù)殘留情況可用活檢鉗修復(fù)。⑥切割時應(yīng)逐漸收緊，不能過快，過快會使電切變成機械性切割，易出血。⑦對于患側(cè)聲帶明顯水腫的巨大聲帶息肉患者，腫物易壓迫對側(cè)聲帶致其萎縮，術(shù)后患側(cè)水腫消退后易致聲帶閉合不佳，影響療效，應(yīng)提前告知患者。

采用電子支氣管鏡高頻電治療巨大聲帶息肉有以下優(yōu)點：①電子支氣管鏡視野廣、角度大，可以窺見喉腔各個部位，對于頸部粗短扭曲、小下頜、頸前瘢痕及體胖舌厚致聲門暴露困難者特別適用；②對于纖維或電子喉鏡下難于切除的巨大聲帶息肉，高頻電切除治療時間短、出血少，恢復(fù)快；③電子支氣管鏡下高頻電切除巨大聲帶息肉避免了支撐喉鏡下手術(shù)的缺點，還能完成各種支撐喉鏡下禁忌的聲帶息肉手術(shù)；④高頻電刀電流可調(diào)，利用其熱效應(yīng)凝固和炭化，不出血，術(shù)野清晰，不易損傷周圍組織；⑤在保證醫(yī)療安全的情況下，可節(jié)省醫(yī)療費用，我們借鑒高頻電切除氣管腫瘤的方法治療巨大聲帶息肉，彌補了我院對于巨大聲帶息肉需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療的不足，節(jié)省了費用，方便了患者。

綜上所述，在基層醫(yī)療經(jīng)費緊張及醫(yī)保、農(nóng)合嚴(yán)格控費的今天，使用電子支氣管鏡及其配套高頻電代替纖維或電子喉鏡行聲帶巨大息肉摘除，既可以發(fā)揮一鏡多用[11]及儀器共享，又可提高醫(yī)療水平，解決臨床問題，值得推廣應(yīng)用。

[1] 郭全榮.氣管鏡下用圈套器摘除巨大聲帶息肉59例分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2010,14(8):708-709.

[2] 李吉洲,王少波,韓 麗,等.鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下高頻電刀聯(lián)合支撐喉鏡治療廣基聲帶息肉113例[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報,2006,20(4):378-379.

[3] 陳立勇.對比分析電子喉鏡與支撐喉鏡治療聲帶良性腫物的療效[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2017,45(10):85-87.

[4] Gallivan GJ,Eitnier CM.Vocal fold polyp in a professional brass/wind instrumentalist and singer[J].J Voice,2006,20(1):157-164.

[5] 黃益燈,夏思文,黃子喜,等.電子喉鏡下巨大聲帶息肉摘除術(shù) [J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報,2007,21(4):309-311.

[6] 王英斌,彭韶平,廖志瑩,等.電子喉鏡下高頻電圈套法切除大聲帶息肉[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(11):1189-1191,1194.

[7] 王建群,高 下,王 健,等.電子喉鏡下聲帶良性病變1577例手術(shù)效果分析[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2003,23(6):770-771.

[8] Guiu B,Cercueil JP.Liver diffusion-weighted MR imaging：the tower of Babel[J].Eur Radiol,2011,21(3):463-467.

[9] 李 強.呼吸內(nèi)鏡學(xué)[M〗.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2003:203-213.

[10] 厲為良,李永華,楊玉波,等.支氣管鏡下高頻電刀治療大氣道腫瘤[J].中國內(nèi)鏡雜志,2005,10(11):1114-1115.

[11] 王睿榮,徐 曼,楊 嵐,等.熒光支氣管鏡對難發(fā)現(xiàn)的咽喉部魚刺的診治價值[J].中國醫(yī)師進修雜志,2014,37(9):47-49.