劉 莉 黃健軍 周柳芳 莫健姣 黃照河 潘興壽

(1 右江民族醫(yī)學院臨床醫(yī)學院心血管內科，廣西百色市 533000；2 右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內科，廣西百色市 533000)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在醫(yī)學生終生教育中起著承前(醫(yī)學院?；窘逃?啟后(繼續(xù)醫(yī)學教育)的重要作用，是年輕醫(yī)師成長的必經(jīng)階段，其對培訓臨床高層次醫(yī)師和提高醫(yī)療質量尤為重要，是醫(yī)學科學發(fā)展的必然要求。筆者所在醫(yī)院積極響應國家出臺的一系列政策，深刻認識到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是一項打基礎、利長遠的基本國策，穩(wěn)步推動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，從培訓的規(guī)范化著手，在強化基本理論以及臨床技能、培養(yǎng)初步的教學能力以及科研能力上下功夫，努力提高住院醫(yī)師的綜合素質。

1 心血管疾病現(xiàn)狀

心血管內科規(guī)范化培訓是內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的重要組成部分。2017年6月發(fā)布的《中國心血管病報告2016》概要指出，目前我國心血管病患病人數(shù)已達2.9億，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村為45.01%，城市為42.61%。我國心血管疾病患病人數(shù)快速增長，已經(jīng)成為重大的公共衛(wèi)生問題，防治心血管病刻不容緩[1]。

如何在一定的時間內高質量地完成心血管內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓任務，給帶教老師提出了難題。心血管疾病患者病情發(fā)展變化快，部分患者隨時可能出現(xiàn)惡性心律失常、頑固性心衰、腦血管意外等病情變化，嚴重者可出現(xiàn)呼吸、心搏驟停，這對我們的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)師提出了更高的要求，不僅要求醫(yī)生基本功扎實，而且在接診心血管疾病患者評估病情或獨立排班過程中能發(fā)現(xiàn)患者病情變化、及時匯報上級醫(yī)師并予緊急處理顯得尤為重要[2-4]。

2 PBL教學法的研究進展

PBL教學法(problem-based learning，PBL)由加拿大麥克馬斯特大學的神經(jīng)病學教授Barrows首創(chuàng)，是一種以問題為導向、以學生為中心的新型教學方法[5]。PBL教學法注重于將學習置于特定的情景環(huán)境中，通過學生以小組合作的方式共同解決一些真實的、典型的或復雜的問題，來探索隱含在問題背后的科學知識，培養(yǎng)他們解決問題、自主學習和終身學習的能力[6]。目前PBL教學模式已成為教育工作者關注及研究的熱點。

PBL教學模式已被美國、英國、荷蘭、澳大利亞、日本等國家的大學教育相繼采用，該教學模式是世界上許多醫(yī)學院校教學的重要組成部分[7-11]。美國哈佛大學醫(yī)學院于1987年對醫(yī)學課程進行了較大幅度的調整，采用PBL教學模式建立了9個全新整合課程模塊，將基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學知識有效地貫穿到學習中，以解決臨床實際問題為導向，極大地提高了學生的綜合能力[7]。

目前，我國大部分的醫(yī)學院校及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓仍采用被動的“灌輸式、填鴨式”教學模式，極大地制約了學生臨床思維能力和自主學習能力的培養(yǎng)。我們迫切需要探索一種符合心血管內科住院醫(yī)師規(guī)培化培訓的行之有效的新教學模式，并能在相對較短的時間內高目標、高質量地完成規(guī)培任務。

3 PBL教學法的實施

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學模式的探討中，筆者所在醫(yī)院心血管內科采用“選擇病例-提出問題-查閱資料-分組討論-主題引導-分析總結-形成性評價”的PBL教學模式取代傳統(tǒng)的“填鴨式”教學模式，并根據(jù)科室的實際情況及每個住培醫(yī)師的特點加以改進，取得了一定的效果。

圖1 冠心病PBL教學模式

科室每兩周安排一次教學查房和一次病例討論，教師抽取病區(qū)符合教學內容的病例，查閱相關資料，結合病例提出問題，一般在查房或病例討論前2～3 d通過培訓專用微信群發(fā)放給每位醫(yī)師，讓大家有足夠的時間預習內容知識，查閱相關文獻資料，便于在教學中直接面對病例提出問題、擴展問題、解決問題。例如：在冠心病的PBL教學中(圖1)，提出：該患者冠心病的高危因素是什么；怎么診斷急性心肌梗死；注意與那些疾病相鑒別；介入治療的指征有哪些；冠心病的二級預防有哪些；目前冠心病的治療有何新進展；作為該患者的主管醫(yī)師，請你結合患者的實際情況制定合理的治療方案。根據(jù)患者的實際情況，你如何與冠心病患者及其家屬進行良好有效地醫(yī)患溝通等。

在心力衰竭的教學中提出：該患者心衰發(fā)作的病因是什么；常見的誘因有哪些；左心衰的臨床表現(xiàn)如何；右心衰的體征如何；急性左心衰發(fā)作如何救治；慢性心衰的治療原則；β類藥物的使用。

在高血壓的教學中提出：高血壓急危重癥的評估；該患者血壓的如何分型、分級、分組；如何評估患者的靶器官情況；高血壓患者的達標策略；如何根據(jù)患者的實際情況制定一套經(jīng)濟合理的治療方案；如何對高血壓患者進行健康宣教。就相關問題的提出及后續(xù)問題的解決，醫(yī)師們分組討論，理論聯(lián)系實際，積極發(fā)言，確保每位受培醫(yī)師參與其中。

PBL教學模式促進了住培醫(yī)師臨床理論知識、基本技能、科研能力的提升，通過論文？查閱最新的醫(yī)學前沿進展，極大地提高他們的學習興趣。通過PBL教學讓住培醫(yī)師深刻地認識到成為一個好醫(yī)生不僅需要具備醫(yī)學知識，為患者診療，解除病痛，還應具有與各層次患者及家屬進行溝通的能力，具備團隊協(xié)作能力和應急處置能力[12-16]。

在PBL教學過程中，帶教教師和受培醫(yī)師保持良好的溝通，及時地對教學過程中所出現(xiàn)的問題進行討論、修正。PBL教學結束后，教師對每位住培醫(yī)師進行形成性評價，并通過問卷調查及時了解住培醫(yī)師對教學過程的要求及評價，鼓勵他們提出自己的意見和建議。最后每位住培醫(yī)師在月底出科前必須經(jīng)過理論知識、臨床技能和出科病例匯報或疾病研究進展匯報幾個環(huán)節(jié)考核，不僅能督促他們學習，還有助于評價PBL教學效果，并能使受培醫(yī)師對心血管內科專業(yè)學習有一個完整的認識。PBL教學促進了住培醫(yī)師與帶教教師間構建互利模式(圖2)，不僅提高了住培醫(yī)師的綜合能力，同時提升了臨床教師的教學能力。

圖2 住培醫(yī)師與臨床帶教教師構建互利模式

4 PBL教學法面臨的問題

PBL教學法是一種新型的教學方法，在我國普通高等醫(yī)學院校及醫(yī)院有一定的應用范圍，但應用過程中還存在諸多問題和阻礙。目前在心血管內科培訓的有一、二、三年級醫(yī)師，部分低年級醫(yī)師對各學科知識掌握不足，臨床整體知識結構欠完整，臨床思維具有一定的局限性，而心血管內科的患者隨時可能出現(xiàn)病情變化，這對醫(yī)師們的臨床理論、臨床技能提出更高的要求。

與發(fā)達地區(qū)相比，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)師資相對薄弱，對于一些新型的教學模式和教學方法認識不足。心血管內科帶教教師臨床工作繁忙，急危重患者多，緊急情況接連不斷，同時還需要承擔本科生、研究生的教學科研工作，采用PBL教學模式需花費大量時間備課，因此教師普遍感覺工作壓力太大。

5 PBL教學的優(yōu)勢

在PBL教學過程中，住培醫(yī)師在上級醫(yī)師下達指令前形成自己在診斷和治療上的想法，培養(yǎng)自己的臨床思維，主動提出問題。PBL 教學法促進受培醫(yī)師及時對自身問題進行反省和調整，不斷完善學習方法，在整個住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中起到事半功倍的效果。

帶教老師在PBL教學中起到舉足輕重的作用，其教學水平在一定程度上決定了PBL教學模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中的應用效果。教師不僅要設計和準備合適的課程，還需認真傾聽，參與師生互動，適當引導，避免偏離主題，從問題的討論、解決和共識的建立中使住培醫(yī)師習慣 PBL教學的模式。

單一地采用PBL教學法雖然能在一定程度上提高了醫(yī)師的學習主動性，但并不是最完美的教學方式。因此，在PBL教學模式中若能結合一些其他的教學方法，如CBL(Case Study Based Learning)、TBL(team based learning)、三明治(Sandwich)教學法及標準化病人教學法等，不僅能夠提升受培醫(yī)師對于PBL教學法的接受能力，也能使教學效果得到更大地提高。

住院醫(yī)師培訓評價體系的構建對培訓制度的不斷完善及改進起著重要的指導作用。一個有效合理的評價體系包括對住培醫(yī)師的評估、對課程的評估、對帶教老師的評估及對各種管理制度的評估。現(xiàn)在又出現(xiàn)了一些新的評估體系，如Mini-cex評估法、GAF全面的功能評估等，如PBL教學法能與這些評估法有效結合，將對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的發(fā)展具有極其重要的意義。

總之，PBL教學法不僅能夠提高住培醫(yī)師學習的主動性與積極性，加強住培醫(yī)師的理論知識和臨床實踐能力培養(yǎng)，還提升了教學質量及帶教老師的教學能力。

[1] 中國心血管病報告編寫組. 《中國心血管病報告2016》概要[J].中國循環(huán)雜志,2017,32(6):521-530.

[2] Qin Y,Wang Y,Floden RE. The Effect of Problem-Based Learning on Improvement of Medical Educational Environment: A systematic Review and Meta-Analysis[J].Med Princ Pract,2016,25(6):525-532.

[3] 王 瑩,郝 偉.CBL聯(lián)合PBL教學模式在心血管內科臨床教學中應用效果評價[J].中國病案,2017,18(9):83-85.

[4] 楊青霖,盧 納.心內科臨床教學PBL模式的探索與實踐分析[J].生物技術世界,2016,13(3):239.

[5] 趙希軍,李景森,徐會圃,等.PBL教學在心內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育,2016,8(34):9-12.

[6] 王沁萍,陳向偉,李軍紀.我國高等醫(yī)學教育中PBL教學模式應用的研究現(xiàn)狀[J].基礎醫(yī)學教育,2011,13(12):1071-1074.

[7] 馮 逵,黃建始.美國哈佛醫(yī)學院、約翰·霍普金斯大學醫(yī)學院課程計劃對我國八年制醫(yī)學教育課程改革的啟示[J].復旦教育論壇,2008,6(3):86-89.

[8] 張亞南,黃柳桓,梁憲紅.日本PBL醫(yī)學教育一覽[J].中國高等醫(yī)學教育,2012,(6):6-7,12.

[9] Matsuba K. Clinical pharmacy practice education in master′s course of Meijo University in affiliation with medical school[J]. Yakugaku Zasshi,2009,129(8):897-909.

[10] 徐海霞,陸 齊,顧青青.PBL聯(lián)合CBL教學模式在心血管內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的探索[J].交通醫(yī)學,2017,31(3):300-301,304.

[11] 林 蓉,王 淵,臧偉進.基于PBL教學的教師角色與教學效果評價方法的探討[J].中國醫(yī)學教育技術,2012,36(3):342-345.

[12] 李彥明,何瑞利,程冠昌,等.PBL教學法在心內科臨床實習教學中的應用[J].中國民康醫(yī)學,2015,27(8):111-112.

[13] 梁 琦,薛小臨,雷新軍,等.以問題為基礎學習與循證醫(yī)學相結合在心血管內科學臨床實習教學中的應用研究[J].中華醫(yī)學教育雜志,2017,37(4):571-574.

[14] 邊衛(wèi)國,毛根穩(wěn),張銀剛,等.3D打印及數(shù)字化技術結合PBL在骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用[J].醫(yī)學教育研究與實踐,2017,25(4):638-642.

[15] 林心君,張春霞,陳錦團,等.PBL結合CBL教學方法在診斷學教學中的應用[J].廣西中醫(yī)藥大學學報,2017,20(3):81-83.

[16] 蔣 華,娜幾娜·吾格提,王 坤,等.PBL、CBL雙軌式教學在心內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用研究[J].新疆醫(yī)學,2017,47(6):687-688.