蘇雪彤

(廣西博白縣人民醫(yī)院肛腸外科，博白縣 537600)

結腸癌是消化道常見腫瘤，手術根治效果直接關系到患者的預后。自德國的Hohenberher等[1]提出完整結腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)的理念以來，CME手術被越來越多的專家學者承認。目前CME手術已基本成為結腸癌的規(guī)范化手術。為探討結腸癌CME手術的優(yōu)越性和安全性，本院自2012年3月至2016年7月，采用腹腔鏡下CME手術治療右半結腸癌32例。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取本院腹腔鏡下完整結腸系膜切除術治療的右半結腸癌患者32例為CME組，同期采用傳統(tǒng)結腸癌根治術治療的右半結腸癌患者30例為對照組。CME組男18例，女14例，年齡47～74歲；對照組男16例，女14例，年齡48～77歲。納入標準：①診斷明確，腫瘤位置在盲腸至結腸肝曲，未合并腫瘤梗阻或穿孔；術前檢查無合并腹主動脈周圍淋巴結轉移及肝、肺遠處轉移；②術前未行新輔助化療；③同一組醫(yī)師手術操作。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 CME組采用氣管插管全麻，患者頭低足高仰臥截石位，取臍下緣10 mm為鏡頭孔， 左下腹為主操作孔，右下腹為副操作孔，右中腹為助手操作孔。采用中央入路， 由內(nèi)向外、由下向上分離右半結腸系膜。顯露右半結腸系膜，辨認腸系膜上靜脈(SMV)主干后，牽拉回結腸血管，在其下方超聲刀切開并尋找正確的Toldt間隙，拓展擴大間隙，解剖出回結腸動靜脈并在根部切斷，沿著回結腸靜脈由下向上解剖分離出SMV，解剖越過十二指腸水平段達胰腺頸部，解剖出右結腸血管、胃結腸靜脈干及中結腸血管，在根部切斷右結腸血管、中結腸血管右支。如腫瘤位于結腸肝曲還需切斷胃網(wǎng)膜右靜脈和中結腸血管主干并清除幽門下淋巴結及胰頭前淋巴結。裸化SMV的前面及右側，清掃沿SMV分布的淋巴脂肪組織， 進入Toldt間隙由中線向外側分離臟壁層筋膜達右結腸旁溝，向頭側分離筋膜越過胰頭和十二指腸前方，達橫結腸系膜根部，切斷橫結腸系膜根部右側半、大網(wǎng)膜右半部分、肝結腸韌帶、膈結腸韌帶，切開升結腸側腹膜。完成腔鏡下右半結腸的游離。于上腹正中作長約5～7 cm切口，將游離的右半結腸及腫瘤提出切口外完成標本的切除及回腸和橫結腸的重建吻合。

1.2.1 對照組取右腹直肌切口，采用由外周入路，由上向下分離右半結腸系膜，高位切斷結扎供血血管，并清掃相應區(qū)域淋巴結，切除范圍包括右半結腸及末段回腸20 cm，切除腸段遠近切緣距腫瘤15 cm以上，并清掃腸旁、腸周、腸系膜上動靜脈根部淋巴結。

1.3 療效觀察 觀察記錄兩組手術相關情況，包括手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后進食時間、住院時間等；比較兩組淋巴結清掃數(shù)量及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術相關指標比較 兩組手術均順利完成，CME組無中轉開腹，也未出現(xiàn)臨床死亡病例。兩組手術時間、術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。CME組術后肛門排氣時間、術后進食時間、住院時間顯著短于對照組(P<0.05)。CME組術后并發(fā)癥為肺部感染1例、泌尿系感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%(2/32)；對照組術后發(fā)生肺部感染2例、粘連性腸梗阻2例、切口感染3例、泌尿系感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組并發(fā)癥經(jīng)加強對癥治療后均痊愈。兩組均未出現(xiàn)吻合口瘺、十二指腸、輸尿管損傷等嚴重并發(fā)癥。見表2。

表2 兩組患者手術情況比較 (x±s)

2.2 淋巴結清掃數(shù)量比較 CME組淋巴結清掃總數(shù)多于對照組組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者清掃淋巴結數(shù)量的比較 (枚)

3 討 論

隨著1988年Heald教授[2]提出全直腸系膜切除(TME)治療直腸癌以來，TME技術使直腸癌5年生存率提高，局部復發(fā)率明顯降低，目前TME已成為全球公認的直腸癌外科治療的金標準。近年來 ，我國結腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢。結腸腫瘤細胞脫落種植和淋巴結轉移是造成結腸癌術后局部復發(fā)和遠處轉移的主要因素。如何提高結腸癌的手術療效和治療效果，進一步降低結腸癌的復發(fā)率以及延長患者生存期，成為大腸外科醫(yī)師面臨的一個難題。CME理念核心是在胚胎學及臨床解剖學基礎上，強調(diào)在臟、壁層筋膜的解剖平面內(nèi)銳性分離，手術注意保持結腸系膜的完整性，中央?yún)^(qū)主支血管根部高位結扎，使手術達到減少腫瘤細胞的脫落，最大的區(qū)域淋巴結清掃的治療效果。其理念更符合腫瘤手術的原則，完整切除腫瘤及系膜，區(qū)域淋巴結最大化的清掃，從而達到顯著降低腫瘤的復發(fā)率和提高生存期的目的[3]。所以全結腸系膜切除治療結腸癌的觀念越來越得到廣大專家的共識，目前基本成為結腸癌的規(guī)范性手術。

腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術相比，操作上有所不同，我們在開腹手術中，通常采用外周入路，由上而下進行游離。而CME組我們多采用中央入路法，先由根部對腸系膜供養(yǎng)血管進行處理，然后再由下而上進行游離，由內(nèi)向外將系膜和結腸游離，更符合“將腫瘤整塊切除”的原則。我們習慣選擇在回結腸血管下緣2～4 cm處作為后腹膜切開進入Toldt間隙點，一方面是因為回結腸血管走行恒定變異較少，沿回結腸靜脈向上解剖，可順利找到腸系膜上靜脈，并完成右半結腸血管的處理和其根部淋巴結的清掃。另一方面是因為在這位置更容易進入右側Toldt間隙，沿此間隙進行銳性分離拓展擴大間隙，出血少，速度快，能減少輸尿管、性腺血管、十二指腸、胰頭區(qū)血管等腹膜后臟器血管誤傷的機會。右側Toldt間隙拓展完畢后再在間隙內(nèi)墊以腔鏡紗保護，再解剖裸化腸系膜上靜脈及其屬支，可起到減少血管損傷的機會。標準的右半結腸切除必需充分顯露腸系膜上靜脈外科干才能完成主淋巴結的清掃。完成右半結腸全系膜切除手術的難度在于精準解剖并裸化腸系膜上靜脈及其屬支靜脈，包括回結腸靜脈、右結腸靜脈、胃腸靜脈干、結腸中靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈等，靜脈壁薄，變異多，解剖不熟悉或過度牽拉損傷血管引起出血可影響手術的順利進行。腹腔鏡清晰放大的視野使其能更精細的顯露血管、神經(jīng)、筋膜，使其在CME手術分離系膜、裸化血管，以及清掃淋巴結方面較傳統(tǒng)開腹手術具有很大優(yōu)勢。但另一方面，腹腔鏡手術缺少雙手的觸覺，手術中判斷血管位置及血管的解剖以及術中突遇出血后的立即止血均較開腹更有難度。況且胰頭區(qū)域血管豐富，胃結腸靜脈干血管變異多，在手術中極易造成致命性的大出血，這種情況往往就是造成中轉開腹的主要原因。本院曾有一例就是術中胰十二指腸上前靜脈損傷回縮無法腹腔鏡下止血而中轉開腹壓迫止血，實為一經(jīng)驗教訓。所以右半結腸腹腔鏡下CME手術要求術者熟悉解剖結構和解剖標志，手術精細化解剖，以免損傷重要器官血管，還有熟練配合高質(zhì)量的團隊，較其他左半結腸或直腸癌手術要求腹腔鏡技術更高，首次開展要特別慎重。

結腸癌治療的最重要的問題是怎樣降低結腸癌的局部復發(fā)率及遠處轉移率，這直接關系到結腸癌患者的治療效果及預后。評價結腸癌預后的一個重要的因素是清掃淋巴結的數(shù)量，而手術切除范圍大小是淋巴結清掃數(shù)量多少的關鍵。West等[4]的研究提示，與傳統(tǒng)右半結腸開腹手術相比，CME在清掃淋巴結數(shù)目上有顯著增加(P<0.05)，提示CME手術比開腹手術在生存期上更使患者受益。只有切除足夠范圍的標本，才能保證腫瘤手術的根治性。CME手術就是通過高位結扎中心血管，沿腫瘤淋巴回流區(qū)域切除全部臟層筋膜在內(nèi)的結腸系膜，以達到最大范圍和最多數(shù)量的淋巴結清掃。2005年，Guillou等[5]提出根據(jù)結腸癌的切除范圍標本來進行手術質(zhì)量分級：①優(yōu)：沿結腸系膜面完整切除結腸系膜，腹膜壁層切除面平滑；②良：不規(guī)則切除部分結腸系膜，軸向最近切緣超過結腸壁固有肌層；③差：只切除少量結腸系膜，軸向最近切緣達到結腸壁固有肌層。腹腔鏡CME手術能完整切除存在腫瘤淋巴結轉移途徑的結腸系膜，從而獲得優(yōu)級的結腸癌標本。傳統(tǒng)開腹結腸癌手術要求檢出淋巴結數(shù)量不少于12枚，而腹腔鏡CME手術能清掃更多的淋巴結，屬于最高質(zhì)量的手術方式。本研究顯示，CME組淋巴結清掃數(shù)目顯著多于傳統(tǒng)開腹組(P<0.05)，腹腔鏡CME組在根治腫瘤的徹底性方面較傳統(tǒng)開腹手術更有優(yōu)勢。

與傳統(tǒng)開腹結腸癌手術相比，腹腔鏡結腸癌CME手術具有更小的創(chuàng)傷，胃腸功能恢復更快，進食時間更早，術后并發(fā)癥更少，住院時間更短，CME組優(yōu)于對照組。由此可見，腹腔鏡右半結腸癌CME手術術后的康復效果明顯優(yōu)于對照組，腫瘤根治性不差于或超過開腹手術，而且并不增加手術的時間和手術風險，手術安全性好。

綜上所述，右半結腸癌行腹腔鏡下全結腸系膜切除術是安全、有效、可行的，能夠切除更大范圍的結腸系膜和清掃更多的淋巴結。但是，結腸全系膜切除的觀念的提出只是近幾年的事情，其對結腸癌患者的5年生存率是否明顯提高尚缺乏大宗病例資料及循證醫(yī)學的支持。但我們相信，CME概念會和TME概念一樣，最終會成為結腸腫瘤手術的金標準。

[1] Hohenberger W,Weber K,Matzel K,et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome[J].Colorectal Dis,2009,11(4):354-365.

[2] Heald RJ,Husband EM,Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence? [J]. Br J Surg,1982,69(10):613-616.

[3] 鄭民華,馬君俊.腹腔鏡右半結腸完整結腸系膜切除術[J].中華腔鏡外科雜志(電子版)[J]. 2015,8(1):1-3.

[4] West NP, Kobayashi H,Takahashi K,et al. Understanding optimal colonic cancer surgery: comparison of Japanese D3 resection and European complete mesocolic excision with central vascular ligation[J]. J Clin Oncol,2012,30(15):1763-1769.

[5] Guillou PJ,Quirke P,Thorpe H,et al. Short-term endpoints of conventional vensus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASSIC trial): multicentre,randomized controlled trial [J]. Lancet 2005,365(9472):1718-1726.