張玉松，文欽生，李潔兒

廣州中醫(yī)藥大學附屬新會中醫(yī)院，廣東 江門 529100

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的急性皰疹性皮膚病，常突然發(fā)生，皮膚上出現(xiàn)紅斑、丘疹或丘皰疹，累累如串珠，排列成帶狀，沿一側(cè)周圍神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)，局部刺痛或伴臖核腫大[1]。西醫(yī)主要是采用抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、止痛等方法治療，但這些方法對帶狀皰疹所導致的神經(jīng)痛效果并不理想。筆者近些年來采用中藥辨證施治聯(lián)合加巴噴丁治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛取得較好的療效，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標準 ①所有病例均符合《皮膚性病學》[2]

中關于帶狀皰疹診斷標準；②神經(jīng)痛明顯者，疼痛評分[采用視覺模擬評分法(VAS)評分]≥4分；③年齡＞18歲；④近3周未接受免疫抑制劑藥物或抗病毒藥物治療。

1.2 排除標準 ①伴隨嚴重感染；②頸椎病、糖尿病、惡性腫瘤等疾病引起神經(jīng)痛；③有嚴重的心、肝、肺、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；④近期接受免疫抑制劑治療或者其他抗病毒藥物治療；⑤伴隨自身免疫性疾??；⑥妊娠期或哺乳期女性；⑦對此次使用藥物過敏或不能耐受者；⑧嚴重精神障礙者；⑨臨床資料不全。

1.3 一般資料 觀察病例為2012年8月—2017年8月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者，共75例，隨機分為2組。由于少數(shù)患者對所使用藥物過敏或不能耐受等原因，在治療和觀察過程中被剔除，最終納入資料分析的患者，共70例，每組各35例。治療組男19例，女16例；年齡33～97歲，平均(69.7±13.4)歲；病程1天～24月；合并有高血壓17例，糖尿病3例。對照組男13例，女22例；年齡38～92歲，平均(73.6±11.9)歲；病程1天～22月；合并有高血壓13例，糖尿病2例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。另外，治療組35例患者按照中醫(yī)辨證分型，其中肝經(jīng)火盛型10例，脾經(jīng)濕熱型6例，肝郁氣滯型6例，濕瘀互結(jié)型8例，氣陰兩虛型5例。

2 治療方法

2.1 對照組 采用西醫(yī)常規(guī)治療。即所有病例均常規(guī)給予B族維生素營養(yǎng)神經(jīng)，并給予加巴噴丁膠囊(派汀，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20030662，規(guī)格：每粒0.1g)，口服，首日每次0.2 g，每天2次；第2天每次0.2 g，每天3次；根據(jù)神經(jīng)痛程度逐漸加量，最多服用0.6 g，每天3次。如急性期皰疹未結(jié)痂者予抗病毒治療，疼痛難忍者應用止痛藥物(非甾體類抗炎藥物或麻醉性止痛類藥物)，共用藥1周。

2.2 治療組 在常規(guī)治療的基礎上加用中藥辨證施治：①肝經(jīng)火盛型：清肝瀉火、清熱利濕，予龍膽瀉肝湯加減；②脾經(jīng)濕熱型：清熱除濕、健脾利水，予除濕胃苓湯加減；③肝郁氣滯型：疏肝解郁、行氣止痛，予柴胡疏肝散加減；④濕瘀互結(jié)型：化濕祛瘀、通絡止痛，予四妙散合瓜蔞紅花甘草湯加減；⑤氣陰兩虛型：益氣養(yǎng)陰、通絡止痛，予生脈散合桃紅四物湯加減。隨證適當加入搜剔通絡之品，如地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶等。共服1周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 疼痛改善評價及其它情況觀察，①采用VAS評價疼痛改善情況，評分最高10分，評分越高疼痛越明顯；②應用止痛藥物次數(shù)及加巴噴丁用量；③不良反應發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學方法 等級資料及計數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，采用Ridit分析和χ2檢驗；計量資料采用(x±s)表示，采用t檢驗，2組總體方差不齊則進行t'檢驗；使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3]擬定。痊愈：患者疼痛完全消失，局部感覺恢復正常，療效指數(shù)≥95%。顯效：患者疼痛基本緩解，偶爾伴有疼痛不適，但不影響睡眠，療效指數(shù)為70%～95%。有效：患者疼痛有所改善，會時常影響睡眠，療效指數(shù)為30%～70%。無效：患者疼痛未得到緩解，療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)=(治療前癥狀積分－治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分×100%。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。總有效率治療組91.43%，明顯高于對照組71.43%，2組比較，u=2.11，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

4.3 2組治療前后疼痛VAS評分比較 見表2。治療前，2組疼痛VAS評分比較，t=0.14，差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療后，2組疼痛VAS評分均較治療前下降，t'治療組=8.78，t'對照組=3.06，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01，P＜0.05)；與對照組比較，治療組疼痛VAS評分更低，2組比較，t=6.47，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表2 2組治療前后疼痛VAS評分比較(x±s) 分

4.4 2組應用止痛藥物次數(shù)及加巴噴丁用量比較見表3。與對照組比較，治療組應用止痛藥物次數(shù)及加巴噴丁用量明顯少于對照組，t止痛藥物=9.54，t加巴噴丁用量=3.28，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

4.5 2組不良反應發(fā)生情況比較 見表4。治療組不良反應總數(shù)是24例，占68.57%；對照組不良反應總數(shù)是28例，占80.00%，兩者比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療組頭暈、嗜睡、步態(tài)不穩(wěn)例數(shù)少于對照組，腹痛、腹瀉例數(shù)多于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表4 2組不良反應發(fā)生情況比較 例(%)

5 討論

帶狀皰疹是由潛伏在人體感覺神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒再激活引起的皮膚感染，當機體抵抗力下降時，潛伏的病毒被激活，沿感覺神經(jīng)軸索下行，在該神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚產(chǎn)生水皰，同時受累神經(jīng)發(fā)生炎癥、壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛[4]，故臨床上好發(fā)于老年人和免疫力低下者，本研究中年齡≥60歲者有55例，高達78.57%，符合本病發(fā)病特點。臨床上本病患者的主要痛苦為神經(jīng)痛，可表現(xiàn)為灼痛、鉆痛、刺痛、蟻咬感、刀割樣疼痛、電擊樣疼痛等，疼痛常伴隨皮疹同時出現(xiàn)，也可發(fā)生在皮疹出現(xiàn)前，皮損消退后也可遺留頑固性神經(jīng)痛，常持續(xù)數(shù)月，甚至更長時間，嚴重影響生活質(zhì)量，故患者常以神經(jīng)痛為主訴就診于神經(jīng)科。目前，西醫(yī)主要采用非甾體類抗炎藥、三環(huán)類抗抑郁藥及麻醉性止痛類藥進行治療，但副作用大，對胃腸道刺激明顯，停藥后疼痛易復發(fā)，且易產(chǎn)生藥物依賴性。

加巴噴丁是一種新型抗癲癇藥物，具有顯著的抗驚厥作用，通過拮抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體、中樞神經(jīng)系統(tǒng)鈣通道、抑制外周神經(jīng)及γ-氨基丁酸(GABA)介導的傳入通路，減少興奮性的傳入，有效作用于脊髓和大腦水平，多方面抑制興奮性傳入信號，達到緩解疼痛的目的，臨床上，治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PEN)，可明顯緩解患者的疼痛程度，提高治療效果[5]，已成為臨床醫(yī)師公認的神經(jīng)病理性疼痛的治療藥物，尤其在發(fā)作性疼痛患者治療中具有良好效果[6]。故本研究在帶狀皰疹發(fā)病初期即予加巴噴丁口服，并取得了較好的療效。但臨床中仍有部分患者使用加巴噴丁治療的效果并不理想，有關研究顯示，加巴噴丁對PEN的鎮(zhèn)痛作用綜合有效率僅為27.6%～33.3%[7]，且該藥大量服用后容易出現(xiàn)頭暈、嗜睡、腹痛、腹瀉、步態(tài)不穩(wěn)、皮疹等不良反應，均局限了該藥的使用。

從本文研究結(jié)果可知，總有效率治療組91.43%，明顯高于對照組71.43%(P＜0.05)；2組治療后VAS評分均較治療前下降(P＜0.05，P＜0.01)，但治療組VAS評分比對照組更低(P＜0.01)；治療組應用止痛藥物次數(shù)及加巴噴丁用量少于對照組(均為P＜0.01)。結(jié)果表明，按照中醫(yī)辨證給予帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者加用中藥治療可以明顯改善疼痛癥狀和提高治療效果。

中醫(yī)學認為，帶狀皰疹的發(fā)生主要為情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，久而化火，肝經(jīng)火甚而致；或因脾失健運，蘊濕化熱，濕熱搏結(jié)，外感邪毒；日久則氣滯血瘀，阻遏經(jīng)絡。故多分為肝經(jīng)火盛、脾經(jīng)濕熱、肝郁氣滯3型，治療以清熱利濕、活血止痛為法，聯(lián)合西藥治療能有效地縮短皮損處止皰、結(jié)痂及止痛時間，提高臨床療效，減少后遺神經(jīng)痛發(fā)生率[8]。筆者臨床發(fā)現(xiàn)以上3型主要適合發(fā)病初期患者，但臨床上很多患者來診時已過發(fā)病初期，部分患者濕熱之邪未消，瘀血已生，而成濕瘀互結(jié)之證，阻礙經(jīng)絡，絡脈不通，導致疼痛纏綿難愈，故予四妙散清熱利濕，瓜蔞紅花甘草湯化痰散結(jié)、通絡止痛；另外本病多為年老體弱者，加之臨床多用清熱瀉火利濕之品，耗氣傷陰，而成氣陰兩虛之證，故予生脈散加減顧護正氣、滋養(yǎng)陰液，桃紅四物湯化瘀通絡止痛。帶狀皰疹引起的神經(jīng)痛，主要是絡脈瘀阻和絡脈絀急，治療應以通絡為原則，不但要清熱活絡、健脾除濕、活血消瘀，還要加入蟲類搜剔絡邪之品，以開結(jié)導滯，引藥物直達病所[9]，故筆者在上述5個證型基礎上常隨證加入地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶等蟲類藥物搜剔通絡。

本研究臨床觀察結(jié)果示，采用中藥辨證施治聯(lián)合加巴噴丁治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，不但能夠明顯減少疼痛程度，提高臨床療效，還能減少止痛藥物及加巴噴丁用量，減少頭暈、嗜睡、步態(tài)不穩(wěn)等不良反應。而治療組腹痛、腹瀉例數(shù)多于對照組，可能與應用清熱瀉火利濕的中藥有關，但上述所有不良反應經(jīng)過對癥處理后均可消除。

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