鄭小平，高微微，陸海英，王碧芬

舟山市普陀區(qū)中醫(yī)院，浙江 舟山 316100

宮腔粘連指子宮壁相互粘著致宮腔部分或全部閉塞，引起月經(jīng)量過少、閉經(jīng)、周期性痙攣性下腹痛及不孕，是目前繼發(fā)性不孕不育的重要因素之一[1]。宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)是治療宮腔粘連的首選術(shù)式，然而術(shù)后再粘連的發(fā)生率高達62.5%[2]。目前防治術(shù)后宮腔再粘連的療法有宮腔物理性阻隔或雌孕激素序貫法及防粘連藥物等，均存在不足之處，且并發(fā)癥和不良反應(yīng)仍需進一步明確[2]。如何防止宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后宮腔粘連復(fù)發(fā)及改善妊娠結(jié)局，是當前急需解決的醫(yī)學難題。近年來，中醫(yī)藥在降低宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)后粘連再發(fā)、提高妊娠率等方面優(yōu)勢明顯[3]。中醫(yī)學認為，宮腔粘連是以腎虛為本、血瘀為標，屬本虛標實之證，證候以腎虛血瘀證多見。補腎助孕湯是筆者依據(jù)右歸丸加減化裁而定，具有補腎精、調(diào)沖任、活血化瘀之功，用于治療宮腔粘連分離術(shù)后腎虛血瘀證患者，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年2月—2016年2月在本院就診的96例宮腔粘連患者，隨機分為治療組和對照組各48例。治療組年齡28～36歲，平均(33.17±4.43)歲；病程44～79天，平均(56.65±6.92)天；粘連程度分級：輕度16例，中度23例，重度9例；手術(shù)時間(54.78±6.95)min。對照組年齡29～36歲，平均(33.45±4.51)歲；病程40～76天，平均(56.81±6.88)天；粘連程度分級：輕度15例，中度23例，重度10例；手術(shù)時間(55.03±6.69)min。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 根據(jù)《婦產(chǎn)科學》[4]和《不孕與不育》[5]中的相關(guān)診斷標準擬定：①有人工流產(chǎn)、不全流產(chǎn)刮宮及人流術(shù)后宮腔感染等病史；②臨床癥狀為月經(jīng)過少、繼發(fā)性閉經(jīng)以及繼發(fā)不孕等；③宮腔鏡結(jié)果提示宮腔粘連。

1.3 辨證標準 根據(jù)《新編中醫(yī)婦科學》[6]中腎虛血瘀證的辨證標準：月經(jīng)量少，色暗或有血塊，頭暈耳鳴，潮熱汗出，小腹痛，按下痛減，腰骶酸痛，性欲減退，舌淡或紫暗、邊有瘀斑，脈沉細或沉澀。

1.4 納入標準 ①符合以上診斷標準和辨證標準；②年齡18～40歲；③近1月未服用中藥或同類西藥治療者；④隨訪資料齊全；⑤簽署知情同意書。

1.5 排除標準 ①合并子宮畸形、子宮腺肌病等；②未按規(guī)定用藥者；③對本研究所用藥物過敏者。④伴盆腔炎、生殖器器質(zhì)性病變者；⑤合并心、肝、腎等系統(tǒng)嚴重功能不全者；⑥伴不孕病史者。

2 治療方法

2組均在宮腔鏡下行宮腔粘連分離術(shù)。

2.1 對照組 術(shù)后第2天行雌孕激素人工周期治療，戊酸雌二醇(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司)，口服，每天1次，每次1～2 mg，服用至第12天加服地屈孕酮片(荷蘭Abbott Biologicals B.V.)，每12 h服用1次，服用10天。

2.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上于術(shù)后第2天予補腎助孕湯治療，處方：熟地黃15 g，枸杞子、覆盆子、菟絲子、肉蓯蓉、紫河車、人參、丹參、川芎各10 g，女貞子、巴戟天、鹿角霜、當歸、茺蔚子、赤芍各15 g，白芍、炙甘草各9 g。由本院制劑室統(tǒng)一煎煮，每天1劑，煮取2袋，每袋100 mL，早晚分服。

2組均連續(xù)治療3月。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①根據(jù)患者臨床癥狀的改善情況評估治療效果；②對患者進行1年隨訪，記錄妊娠例數(shù)，并計算妊娠率；③記錄患者治療后3月內(nèi)宮腔粘連復(fù)發(fā)例數(shù)，計算復(fù)發(fā)率；④2組治療前后的子宮內(nèi)膜厚度，沿中間矢狀面顯示子宮剖面，測定內(nèi)膜交界面與垂直于中線反射波子宮前后肌層的最長距離；⑤2組治療前后子宮動脈搏動指數(shù)(PI)和子宮動脈血流阻力指數(shù)(RI)，在子宮頸內(nèi)口位置(最大卵泡側(cè))沿縱向掃描顯示子宮動脈，采取彩色超聲儀多普勒頻譜進行圖像分析局部血流PI和RI。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 臨床治愈：月經(jīng)恢復(fù)正常，宮腔無粘連，無周期性少腹痛；顯效：月經(jīng)周期、經(jīng)色及經(jīng)質(zhì)基本恢復(fù)正常，經(jīng)量稍少，宮腔較治療前增大、基本無粘連，偶有或無周期性少腹痛；有效：閉經(jīng)者月經(jīng)來潮，月經(jīng)量過少者有所減少，經(jīng)色及經(jīng)質(zhì)有所改善，宮腔粘連有所改善，周期性少腹痛頻率減少；無效：無月經(jīng)來潮，月經(jīng)過少者無減少，宮腔粘連未見好轉(zhuǎn)，甚或加重，周期性少腹痛未見好轉(zhuǎn)。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率93.75%，對照組總有效率75.00%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組妊娠率及宮腔粘連復(fù)發(fā)率比較 見表2。治療組妊娠率62.50%，高于對照組的39.58%(P＜0.05)。治療組宮腔粘連復(fù)發(fā)率12.50%，低于對照組的31.25%(P＜0.05)。

表2 2組妊娠率及宮腔粘連復(fù)發(fā)率比較 例(%)

4.4 2組子宮內(nèi)膜厚度及PI、RI比較 見表3。治療前，2組子宮內(nèi)膜厚度及PI、RI比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后，2組子宮內(nèi)膜厚度均增加，RI和PI均減少，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療組子宮內(nèi)膜厚度大于對照組，RI和PI低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 2組子宮內(nèi)膜厚度及PI、RI比較(x±s)

5 討論

中醫(yī)學認為，宮腔粘連歸為月經(jīng)過少、閉經(jīng)等范疇。女性的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)受腎-天癸-沖任-胞宮軸調(diào)控。腎氣的盛衰直接影響女子的月經(jīng)、妊娠，月經(jīng)量少、閉經(jīng)與腎精虧虛、氣血不足存在直接聯(lián)系。人流術(shù)等宮內(nèi)手術(shù)操作損傷胞宮、沖任、氣血，耗傷腎之元氣精血。同時，邪氣乘虛而入，與血搏結(jié)成瘀，內(nèi)阻胞宮而致經(jīng)血不通，沖任受阻，不能攝精成孕，故出現(xiàn)月經(jīng)過少、痛經(jīng)、閉經(jīng)及不孕等證。故本病以腎虛、氣血沖任失調(diào)為根本，血瘀為標。臨床以補腎調(diào)沖、活血化瘀為治療大法。補腎助孕湯是右歸丸加減化裁而成，具有補腎助陽、調(diào)沖助孕之功。方中肉蓯蓉、鹿角霜、巴戟天可補腎助陽；熟地黃滋補腎陰；枸杞子、女貞子補益肝腎；紫河車養(yǎng)血益精，取陰中求陽之義；菟絲子、覆盆子補肝腎、健腰膝；當歸、白芍補血和血，與補腎之品有協(xié)同作用，以補養(yǎng)精血；川芎、丹參活血化瘀；茺蔚子、赤芍活血散瘀、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；人參益心氣，補脾氣，以資氣血生化之源；炙甘草調(diào)和諸藥。綜觀全方，標本兼治，陰陽并補，以溫腎陽為主，在陰中求陽，使元陽得以歸原，沖任充，氣血調(diào)，天癸至，故能有子。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率93.75%，高于對照組的75.00%(P＜0.05)。治療組妊娠率和宮腔粘連復(fù)發(fā)率分別為62.50%和12.50%，對照組的妊娠率和宮腔粘連復(fù)發(fā)率分別為39.58%和31.25%。2組妊娠率和宮腔粘連復(fù)發(fā)率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。表明補腎助孕湯聯(lián)合雌孕激素治療宮腔粘連分離術(shù)后患者，可提高妊娠率，減少宮腔粘連發(fā)生。宮腔粘連分離術(shù)后創(chuàng)面大，宮腔沒有足夠正常內(nèi)膜覆蓋，而子宮內(nèi)膜受損后供應(yīng)子宮內(nèi)膜的動脈血管修復(fù)缺損，會引起雌激素應(yīng)答低下，不利于受孕[7]。雌激素通過與雌激素受體結(jié)合形成雌激素受體復(fù)合物，激活轉(zhuǎn)錄過程，增加細胞內(nèi)DNA和蛋白質(zhì)的合成，進而促進子宮內(nèi)膜上皮細胞增生。在雌激素應(yīng)答低下情況下子宮內(nèi)膜生長受限[8]。目前臨床對宮腔粘連術(shù)后的治療以外源性雌激素補充為主，使用雌激素可直接促進子宮內(nèi)膜增生，也通過抑制子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化，維持子宮內(nèi)膜處于增殖期而保持雌激素受體的高表達，以促進子宮內(nèi)膜生長，同時預(yù)防宮腔再粘連發(fā)生。宮腔粘連分離術(shù)后單純西藥干預(yù)粘連的復(fù)發(fā)率較高，預(yù)后較差[9]。此外，宮腔粘連分離術(shù)后患者子宮內(nèi)膜動脈血流阻力高，血流量低，不利于妊娠受孕[10]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后子宮內(nèi)膜厚度大于對照組(P＜0.05)，RI和PI低于對照組(P＜0.05)。提示補腎助孕湯可促進宮腔粘連分離術(shù)后患者子宮內(nèi)膜的恢復(fù)，改善子宮血液循環(huán)。

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