林樂靜，陳麗平

溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，其中輸卵管妊娠占總發(fā)病率的95%左右，治療上主要以輸卵管切除術(shù)與開窗術(shù)為主。同時(shí)，隨著陰道超聲、血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)測(cè)定、腹腔鏡等技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，使異位妊娠在早期就可確診[1]。輸卵管開窗術(shù)雖然可以分解盆腔粘連，并進(jìn)行輸卵管修復(fù)，但不能從根源上消除致病因素，術(shù)后繼發(fā)不孕以及再次發(fā)生異位妊娠的概率較高，往往會(huì)增加適齡期女性再次妊娠的困難程度[2]。中醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)歷史悠久，益腎活血類中藥對(duì)于患者術(shù)后輸卵管功能的恢復(fù)能起到促進(jìn)作用[3]。鑒于此，筆者采用活血下胚湯輔助治療輸卵管妊娠患者，觀察治療效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年3月—2015年3月在本院婦科治療的90例輸卵管妊娠患者，按就診順序隨機(jī)分為聯(lián)合組與西醫(yī)組各45例。聯(lián)合組年齡(28.64±4.67)歲；停經(jīng)天數(shù)(48.22±19.97)天；血β-HCG(1 052.88±312.45)U/L；既往史：流產(chǎn)史33例，盆腔手術(shù)史11例，盆腔炎病史22例。西醫(yī)組年齡(29.14±4.19)歲；停經(jīng)天數(shù)(46.37±17.64)天；血β-HCG(1 017.58±296.48)U/L；既往史：人流史30例，盆腔手術(shù)史14例，盆腔炎病史19例。2組年齡、停經(jīng)天數(shù)、包塊大小等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[4]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有明顯的停經(jīng)史，伴有下腹疼痛或不規(guī)則陰道出血；子宮正?；蛏源螅紓?cè)附件可觸及包塊，且伴有壓痛；尿HCG檢查陽(yáng)性，血HCG明顯升高；盆腔B超檢查子宮內(nèi)未見妊娠囊，子宮內(nèi)膜增厚，宮旁一側(cè)見邊界不清、回聲不均的混合性包塊，有時(shí)宮旁包塊內(nèi)可見妊娠囊、胚芽及原始心血管搏動(dòng)，直腸子宮陷凹處有積液。②年齡20周歲以上，生命體征平穩(wěn)，且有生育需求者。③血β-HCG＞500 U/L，妊娠囊直徑＜4 cm。④近1周未服用影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的藥物者。⑤患者自愿參與本研究，簽訂臨床試驗(yàn)知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不屬于輸卵管妊娠或合并宮內(nèi)妊娠者；②有先天性結(jié)構(gòu)異常者；③合并有明顯的抑郁癥或嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物者；④合并有嚴(yán)重的呼吸、心血管、內(nèi)分泌、消化等系統(tǒng)功能衰竭的患者；⑤過敏體質(zhì)或多種藥物過敏的患者；⑥未按規(guī)定進(jìn)行治療者。

2 治療方法

2.1 西醫(yī)組 由經(jīng)歷豐富的高年資醫(yī)師進(jìn)行腹腔鏡下輸卵管開窗術(shù)[5]，均采用氣管插管全身麻醉進(jìn)行手術(shù)。取出孕卵后，于患側(cè)輸卵管內(nèi)的系膜處注射混合于5 mL 0.9%氯化鈉注射液內(nèi)的甲氨蝶呤注射液(依比威藥品有限公司)20 mg，然后使用電凝止血，沖洗盆腹腔，檢查無活動(dòng)性滲血后取出器械并縫合或覆蓋。術(shù)后給予相應(yīng)的抗炎、抗感染、止血等處理。

2.2 聯(lián)合組 在西醫(yī)組治療基礎(chǔ)上，術(shù)后5天給予口服活血下胚湯治療。處方：桃仁、紅花、當(dāng)歸、黃芪、丹參、赤芍各15 g，三棱、莪術(shù)、杜仲、續(xù)斷、三七、生甘草各10 g，全蝎、天花粉各5 g，每天1劑，水煎取汁500mL，早晚各服1次，每次250mL。2組均以7天為1療程，共治療2療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①治療前及每個(gè)療程結(jié)束后各隨訪1次，觀察血β-HCG水平的變化；②對(duì)比2組的治療效果；③患者術(shù)后正常月經(jīng)2～3次后進(jìn)行輸卵管造影檢查，觀察輸卵管通暢情況；④治療過程中注意觀察不良反應(yīng)情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以(x±s)表示，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)均數(shù)比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效：血β-HCG值下降超過15%以上，彩超檢測(cè)示妊娠包塊消失、縮小或無擴(kuò)大的跡象，腹痛和出血狀況顯著減輕；有效：血β-HCG值下降超過15%以上，腹痛和出血狀況有所減輕；無效：癥狀體征無任何改善，或較治療前加重。

4.2 2組治療前后血β-HCG水平及其恢復(fù)正常所需時(shí)間比較 見表1。治療前，2組血β-HCG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療1療程，2組血β-HCG水平均較治療前降低(P＜0.01)；組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療2療程，2組血β-HCG水平均較治療1療程時(shí)降低(P＜0.01)；聯(lián)合組血β-HCG水平低于西醫(yī)組(P＜0.01)。聯(lián)合組血β-HCG水平恢復(fù)正常所需時(shí)間短于西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 2組治療前后血β-HCG水平及其恢復(fù)正常所需時(shí)間比較(x±s)

4.3 2組臨床療效比較 見表2。聯(lián)合組顯效率77.78%，對(duì)照組顯效率46.67%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

4.4 2組治療前后輸卵管通暢情況比較 見表3。治療后，2組患側(cè)輸卵管通暢率均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；聯(lián)合組患側(cè)輸卵管通暢率高于西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組治療前后輸卵管通暢情況比較 例(%)

4.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表4。2組胃腸

道反應(yīng)、口腔潰瘍、骨髓抑制及肝功能損害發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

5 討論

輸卵管妊娠常因多種原因?qū)е螺斅压芄芮徊粫?，使孕卵在輸卵管?nèi)停留、著床、發(fā)育，最終引發(fā)流產(chǎn)或破裂，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，使陰道出血，終致休克。相對(duì)于輸卵管切除術(shù)，輸卵管開窗術(shù)能夠盡可能地保存適齡期女性的雙側(cè)輸卵管，但也會(huì)提高持續(xù)性異位妊娠和再次手術(shù)的幾率。因此，怎樣提高保守性手術(shù)的治愈率是輸卵管開窗術(shù)治療是否有價(jià)值的關(guān)鍵。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，異位妊娠的病因主要與少腹素有瘀滯，經(jīng)脈不暢，腎陽(yáng)虛衰，脾氣虛弱有關(guān)，其病機(jī)主要是由于孕卵不能及時(shí)運(yùn)送至子宮而在輸卵管內(nèi)生長(zhǎng)，以致脹破脈絡(luò)，陰血內(nèi)溢于少腹[7]。同時(shí)由于患者均經(jīng)過了輸卵管開窗術(shù)，會(huì)損傷人體的氣血與經(jīng)絡(luò)，使患者處于氣血兩虛、元陽(yáng)耗傷的狀態(tài)，再加上局部瘀血阻滯，使氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢，進(jìn)而導(dǎo)致腎中精氣不足、氣血虧虛、胞脈不通，終致不孕。治療上應(yīng)以活血化瘀為主，再輔以消癥殺胚、益腎壯陽(yáng)、補(bǔ)氣生血、疏通經(jīng)脈等法。

本研究所用活血下胚湯藥物組成中，以桃仁與紅花為君，桃仁味苦而甘平，善泄血滯，祛瘀力強(qiáng)，是治療多種瘀血阻滯證的常用藥；紅花味辛而溫，是活血祛瘀、通經(jīng)止痛之要藥，也是治療婦產(chǎn)科血瘀病證的常用藥，二者配合共奏活血祛瘀之效。以三棱、莪術(shù)、全蝎、天花粉、當(dāng)歸、黃芪、杜仲、續(xù)斷為臣藥，其中三棱與莪術(shù)共達(dá)消癥散結(jié)之效，全蝎與天花粉共達(dá)破血通絡(luò)、殺胚消癥之效，當(dāng)歸與黃芪共達(dá)補(bǔ)氣生血之效，杜仲與續(xù)斷共達(dá)補(bǔ)益肝腎、止血安胎之效。以丹參、赤芍、三七為使藥，其中丹參與赤芍可增強(qiáng)君藥活血祛瘀之力，而三七即可活血又可止血，既能增強(qiáng)君藥活血之力，又可防止諸藥活血之力過強(qiáng)而致出血不止。以炙甘草為使藥，既可緩解諸藥之毒性，又可調(diào)和諸藥。本方諸藥配合使用，共奏活血化瘀、消癥殺胚、疏通經(jīng)脈、益腎壯陽(yáng)、補(bǔ)氣生血之功。

在治療效果上，治療后聯(lián)合組的血β-HCG比西醫(yī)組下降更快，患側(cè)輸卵管通暢率高于西醫(yī)組，說明輸卵管開窗術(shù)后輔以活血下胚湯治療輸卵管妊娠患者，可提高治療效果。另外，2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明中藥毒副作用小，進(jìn)一步說明輔以活血下胚湯治療輸卵管妊娠比單純的手術(shù)治療更具優(yōu)勢(shì)，值得臨床借鑒。

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