鄭玉英，張萍青，王香桂

1.松陽(yáng)縣人民醫(yī)院，浙江 松陽(yáng) 323400；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310000

急性子宮內(nèi)膜炎是婦科常見疾病，起病較急，好發(fā)于有月經(jīng)、性活躍期婦女，以子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)炎性改變?yōu)榕R床特征。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療急性子宮內(nèi)膜炎多以抗菌藥物為主，雖能快速控制臨床癥狀，但存在不良反應(yīng)多、耐藥性等問題，仍有部分患者治療效果不佳[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療本病強(qiáng)調(diào)辨證論治，注重整體調(diào)節(jié)，在減輕炎癥反應(yīng)、改善全身癥狀、降低復(fù)發(fā)率等方面優(yōu)勢(shì)明顯，療效滿意[2]。本研究觀察了公英敗醬湯聯(lián)合抗生素治療急性子宮內(nèi)膜炎濕熱瘀結(jié)證的臨床療效及對(duì)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9水平、炎癥因子和復(fù)發(fā)率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取松陽(yáng)縣人民醫(yī)院2015年10月—2016年12月診治的138例急性子宮內(nèi)膜炎濕熱瘀結(jié)證患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。研究組69例，年齡20～49歲，平均(32.79±8.16)歲；病程1～10天，平均(4.02±1.13)天；體溫38～40℃，平均(38.94±0.62)℃；有盆腔手術(shù)史51例。對(duì)照組69例，年齡21～48歲，平均(33.28±8.30)歲；病程1～10天，平均(4.16±1.21)天；體溫38～40℃，平均(38.86±0.59)℃；有盆腔手術(shù)史49例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中急性子宮內(nèi)膜炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有取環(huán)上環(huán)、人工流產(chǎn)、經(jīng)期病以及藥物流產(chǎn)不全刮宮史；②癥狀：白帶增多，下腹疼痛，脈搏增快(每分鐘120～140次)，伴發(fā)熱(體溫38～40℃)；③實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示外周血中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)＞0.80、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10.0×109/L，陰道分泌物培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌生長(zhǎng)；④盆腔B超檢查提示宮頸充血或伴有糜爛，陰道黏膜充血，子宮體略大，子宮內(nèi)膜厚度變薄，大量水性、膿性或血性白帶，伴有異味，雙附件未見明顯異常。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]中濕熱瘀結(jié)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：帶下量多、色黃質(zhì)稠，腰骶疼痛，下腹部脹痛或刺痛；次癥：月經(jīng)量多或隨經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)期腹痛加重，神疲乏力，大便干燥或溏而不爽，小便黃；舌脈：舌質(zhì)紅或暗紅、舌苔白膩或黃膩，或伴有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦澀或弦滑。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～50歲，病程1～10天，有性生活史；③月經(jīng)周期和基礎(chǔ)內(nèi)分泌測(cè)定正常者；④能夠接受治療并完成隨訪者；⑤簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重腦、心、肝和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；②合并外科疾病造成急性下腹痛者；③妊娠、哺乳期婦女；④盆腔B超檢查提示盆腔占位、子宮腺肌癥或子宮肌瘤等；⑤過敏體質(zhì)或已知對(duì)本研究藥物過敏者；⑥重度抑郁、癡呆等精神疾病者；⑦正接受其他藥物臨床治療者；⑧治療依從性差者。

2 治療方法

2組均給予糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充水分、高維生素和高蛋白飲食等基礎(chǔ)治療。

2.1 對(duì)照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用抗生素治療。①靜脈滴注左氧氟沙星注射液(寧波天衡藥業(yè)股份有限公司)，每天1次，每次0.3 g；②靜脈注射甲硝唑注射液(武漢福星生物藥業(yè)有限公司)，每天1次，每次0.5 g。持續(xù)治療2周。

2.2 研究組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用公英敗醬湯。處方：蒲公英、敗醬草各30g，茯苓、薏苡仁各20g，延胡索、川楝子、當(dāng)歸、柴胡、黃柏、紅藤、赤芍、牡丹皮、絲瓜絡(luò)各9 g，車前子6 g，炙甘草3 g。每天1劑，加水常規(guī)煎煮2次，濾得湯汁400 mL，早晚2次服用，持續(xù)治療2周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①比較2組臨床療效。②采用盆腔B超檢查記錄2組治療前后的子宮內(nèi)膜厚度。③在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取2組治療前后5 mL肘靜脈血，于4℃冰箱中靜置2 h，再以2 000 r/min速度離心提取血清樣本，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)MMP-9水平。④采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子(TNF)-α、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-2和IL-10水平。⑤觀察2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。⑥2組治療后均隨訪半年，統(tǒng)計(jì)2組治療后半年內(nèi)復(fù)發(fā)情況，計(jì)算復(fù)發(fā)率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]擬定。顯效：白帶增多、下腹疼痛等臨床癥狀基本消失，盆腔積液和包塊消失，白帶明顯減少、色質(zhì)正常，盆腔B超、血常規(guī)和陰道分泌物檢查正常；有效：白帶增多、下腹疼痛等臨床癥狀明顯改善，盆腔積液和包塊減少，盆腔B超、血常規(guī)和陰道分泌物檢查明顯好轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀、盆腔B超、血常規(guī)和陰道分泌物檢查均無明顯變化，甚至加重。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。研究組總有效率92.75%，對(duì)照組總有效率88.41%，2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

4.3 2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較 見表2。治療前，2組子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后，2組子宮內(nèi)膜均較治療前增厚(P＜0.05)；研究組子宮內(nèi)膜比對(duì)照組厚(P＜0.05)。

4.4 2組治療前后MMP-9水平比較 見表3。治療前，2組血清MMP-9水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后，2組MMP-9水平均較治療前降低(P＜0.05)；研究組MMP-9水平低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較(x±s) mm

表3 2組治療前后MMP-9水平比較(x±s) pg/mL

4.5 2組治療前后炎癥因子比較 見表4。治療前，2組血清TNF-α、CRP、IL-2和IL-10水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后，2組TNF-α和CRP水平均較治療前降低(P＜0.05)，IL-2和IL-10水平均較治療前升高(P＜0.05)；研究組TNF-α和CRP水平均低于對(duì)照組(P＜0.05)，IL-2和IL-10水平均高于對(duì)照組(P＜0.05)。

表4 2組治療前后炎癥因子比較(x±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

4.6 2組不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況比較 治療期間，2組均接受肝腎功能、血常規(guī)和尿常規(guī)等檢查，未發(fā)現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等明顯不良反應(yīng)。對(duì)照組治療后半年內(nèi)復(fù)發(fā)12例，復(fù)發(fā)率19.67%(12/61)，研究組復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率6.25%(4/64)。2組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

5 討論

急性子宮內(nèi)膜炎多是由于流產(chǎn)、分娩、宮腔殘留胎膜、胎膜早破、宮頸或胎盤組織裂傷、以及血塊滯留宮腔、產(chǎn)后惡露等諸多因素，造成宮頸和陰道內(nèi)的病原菌出現(xiàn)逆行感染，引發(fā)子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)炎性改變[5]。MMP-9是MMP中的典型代表，其主要作用是降解細(xì)胞外基質(zhì)所有成分。有研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜損傷和出血的主要原因是MMP-9以及MMP抑制劑(TIMP-1)平衡失衡，導(dǎo)致急性子宮內(nèi)膜炎患者體內(nèi)MMP-9水平明顯較正常情況升高，且與本病病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[6～7]。子宮內(nèi)膜出現(xiàn)炎性病變時(shí)，機(jī)體免疫系統(tǒng)會(huì)合成和分泌大量TNF-α和CRP等炎性因子，增加血管通透性，破壞血管完整性，導(dǎo)致IL-2和IL-10等免疫因子含量降低，致使子宮內(nèi)膜不能完成修復(fù)，進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)[8]。子宮內(nèi)膜炎患者多處于雌孕激素低下狀態(tài)，可進(jìn)一步造成子宮內(nèi)膜厚度變薄[9]。左氧氟沙星是一種新型氟喹諾酮類抗菌藥物，具有廣譜抗菌作用，在聯(lián)合甲硝唑使用時(shí)，能明顯增加左氧氟沙星敏感性，增強(qiáng)殺菌消炎效果[10]。甲硝唑半衰期較長(zhǎng)，主要用于厭氧菌造成的局部或系統(tǒng)感染，能有效消除月經(jīng)期炎癥，同時(shí)對(duì)子宮深部基底層也能起到消炎作用，與左氧氟沙星二聯(lián)抗菌，可降低甲硝唑用量，并減少耐藥菌株生成[11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性子宮內(nèi)膜炎歸屬于帶下病、產(chǎn)后發(fā)熱等范疇，本病多因經(jīng)前、產(chǎn)后胞脈空虛，余血未凈，或因體弱、術(shù)后、房事，導(dǎo)致濕熱穢濁之邪內(nèi)侵，與余血相搏，蘊(yùn)結(jié)于胞宮，氣血瘀滯，壅遏不暢，經(jīng)絡(luò)受阻，不通則痛，出現(xiàn)下腹疼痛拒按、低熱等癥狀[12]。本病病機(jī)關(guān)鍵在于濕熱瘀結(jié)，治療以清熱利濕、活血祛瘀為基本原則[13]。本研究所用公英敗醬湯方中蒲公英、敗醬草共為君藥，以清熱利濕解毒。茯苓、薏苡仁健脾補(bǔ)中、利濕排膿；黃柏清熱燥濕、瀉火解毒；紅藤活血通絡(luò)、敗毒散瘀；絲瓜絡(luò)祛風(fēng)、活血通絡(luò)；赤芍、牡丹皮清熱涼血、散瘀止痛，合為臣藥。佐以延胡索活血散瘀、行氣止痛；川楝子疏肝行氣止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，柴胡疏肝解郁、透表泄熱；車前子滲濕止瀉、清熱利尿通淋。使藥炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱利濕、理氣行滯、活血解毒之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，敗醬草中主要含有黃酮類、三萜類和環(huán)烯醚萜類等活性成分，能發(fā)揮良好的抗菌消炎作用，不僅對(duì)金黃色葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌、白色葡萄球菌等具有抑制作用，還能減輕局部炎癥，改善機(jī)體微循環(huán)，有利于潰爛面修復(fù)[14]；赤芍具有改善血液流變學(xué)和抗血栓形成作用，能促進(jìn)纖維蛋白溶解，提高纖溶酶活性，有助于促進(jìn)組織修復(fù)，可以調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞、抗體和免疫復(fù)合物，進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)[15]；延胡索中所含多種生物堿能發(fā)揮出明顯鎮(zhèn)痛作用，可有效抑制由于熱刺激產(chǎn)生的疼痛反應(yīng)，此外，還具有促進(jìn)垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐、催眠、降溫等多重藥理作用[16]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后研究組子宮內(nèi)膜厚于對(duì)照組(P＜0.05)，MMP-9、TNF-α及CRP水平均低于對(duì)照組(P＜0.05)，IL-2及IL-10水平均高于對(duì)照組(P＜0.05)。2組治療期間均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。研究組治療后半年內(nèi)復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P＜0.05)。提示公英敗醬湯聯(lián)合抗生素治療急性子宮內(nèi)膜炎濕熱瘀結(jié)證，臨床療效顯著，能有效降低患者體內(nèi)的MMP-9水平，控制炎癥反應(yīng)，減少?gòu)?fù)發(fā)。

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