高珊珊，鄭穎，姚慕崑

浙江省立同德醫(yī)院婦科，浙江 杭州 310000

國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟月經(jīng)疾病組將異常子宮出血(Abnormal uterine bleeding，AUB)按病因分類(lèi)，命名為PALM-COEIN系統(tǒng)，其中COEIN囊括了AUB功能性病變，即為非結(jié)構(gòu)性異常AUB[1]。圍絕經(jīng)期婦女子宮異常出血的原因錯(cuò)綜復(fù)雜，發(fā)病多數(shù)與子宮和宮腔局部因素、全身出凝血功能異常、生殖內(nèi)分泌軸功能異常等非結(jié)構(gòu)性因素相關(guān)[2]，治療困難。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，圍絕經(jīng)期患者多因腎氣漸衰，天癸將竭，沖任虛損，腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調(diào)而致子宮藏瀉無(wú)度，出現(xiàn)AUB，其病機(jī)不外為虛、瘀、熱等方面[3]，屬崩漏范疇。治療上強(qiáng)調(diào)分階段治療，首要任務(wù)是塞流止血，其后調(diào)整周期以治其本，具有整體調(diào)理且副作用少的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[4]。本研究觀察了補(bǔ)腎調(diào)沖止血湯治療圍絕經(jīng)期非結(jié)構(gòu)性AUB的近期止血效果及對(duì)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的防治效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入本院婦科2015年4月—2016年12月收治的110例患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各55例。對(duì)照組年齡45～55歲，平均(49.6±5.3)歲；病程 3～31月，平均(17.4±8.5)月；貧血：輕度22例，中度15例。治療組年齡45～55歲，平均(50.1±5.5)歲；病程3～38月，平均(18.6±9.1)月；貧血：輕度25例，中度13例。2組上述基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《異常子宮出血診斷與治療指南》[5]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)失去規(guī)律性(周期性)，間隔

時(shí)長(zhǎng)時(shí)短、出血量無(wú)法預(yù)計(jì)，一般出血時(shí)間長(zhǎng)，不易自止，包括慢性AUB、急性AUB和經(jīng)間期出血；經(jīng)前期或出血期診斷性刮宮，子宮內(nèi)膜病理檢查為增生期變化或增生過(guò)長(zhǎng)，未見(jiàn)分泌期出現(xiàn)；子宮影像學(xué)檢查排除存在結(jié)構(gòu)性改變。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科常見(jiàn)病診療指南》[6]擬定崩漏腎氣虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：經(jīng)血非時(shí)以下，量少淋漓日久不盡，色淡暗，質(zhì)稀；次癥：面色晦暗，腰膝酸軟，夜尿頻數(shù)；舌脈：舌淡暗、苔薄，脈沉弱。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合腎氣虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡40～55歲；④血紅蛋白＞80 g/L；⑤患者自愿加入研究，取得其知情同意。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①因?qū)m內(nèi)節(jié)育器、子宮內(nèi)膜病變、妊娠相關(guān)疾病、生殖道炎癥、生殖道腫瘤及全身性疾病等引起出血；②經(jīng)檢查有生殖器官器質(zhì)性病變，或有凝血功能障礙，或患醫(yī)源性AUB，或急性期大出血者；③合并心、肺、肝、腎、消化系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者，精神疾病患者，惡性腫瘤患者；④對(duì)本研究所用藥物成分過(guò)敏者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 于月經(jīng)周期或診刮術(shù)后14天，服地屈孕酮片(Abbott Biologicals B.V.)，每次10 mg，每天2次，共10天。

2.2 治療組 西藥治療同對(duì)照組，并采用補(bǔ)腎調(diào)沖止血湯治療，處方：熟地黃、枸杞子各20 g，茯苓、菟絲子、白芍各15 g，山藥、山茱萸、當(dāng)歸、杜仲、金櫻子、人參、炮姜、椿皮各10 g，甘草6 g，隨癥加減。每天1劑，常規(guī)水煎分2次服用。服用周期同對(duì)照組。

2組療程均為3個(gè)月經(jīng)周期，療程結(jié)束后隨訪3個(gè)月經(jīng)周期。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①記錄止血時(shí)間；②血紅蛋白：治療前后各檢測(cè)1次血常規(guī)；③復(fù)發(fā)率：進(jìn)行3個(gè)月經(jīng)周期的隨訪，記錄復(fù)發(fā)病例，計(jì)算復(fù)發(fā)率；④中醫(yī)證候積分：癥狀(主癥、次癥、舌脈)分為無(wú)、輕、中、重4級(jí)，分別記為0、1、2、3分，治療前后各評(píng)價(jià)1次。⑤性激素：治療前后檢測(cè)促卵泡生成素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌激素(E2)和孕激素(P)水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用未配對(duì)t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]擬定。臨床治愈：癥狀完全消失，出血控制后連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期、經(jīng)量及經(jīng)期恢復(fù)正常，或更年期婦女血止后絕經(jīng)。顯效：自覺(jué)癥狀基本消失，出血控制后月經(jīng)周期、經(jīng)量基本正常，但經(jīng)期較長(zhǎng)。有效：部分癥狀自覺(jué)有明顯好轉(zhuǎn)，月經(jīng)周期、經(jīng)期、血量較治療前改善。無(wú)效：上述癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。4.2 止血療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[8]擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。速效：治療3天以?xún)?nèi)血止；顯效：治療3～7天血止；有效：治療8～10天血止；無(wú)效：治療10天以上血未止。

4.3 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組愈顯率83.64%，高于對(duì)照組的65.45%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.793，P＜0.05)。

4.4 2組近期止血療效比較 見(jiàn)表2。治療組總有效率92.73%，高于對(duì)照組的76.36%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.635，P＜0.05)。

表2 2組近期止血療效比較 例

4.5 2組治療前后性激素水平比較 見(jiàn)表3。治療后，2組FSH、LH、E2和P水平均較治療前下降(P＜0.01)，治療組各項(xiàng)指標(biāo)水平均低于對(duì)照組(P＜0.01)。

表3 2組治療前后性激素水平比較(x±s)

4.6 2組治療前后血紅蛋白水平和中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表4。治療后，2組血紅蛋白水平均較治療前升高(P＜0.01)，治療組高于對(duì)照組(P＜0.01)；2組中醫(yī)證候積分均較治療前下降(P＜0.01)，治療組積分值低于對(duì)照組(P＜0.01)。

表4 2組治療前后血紅蛋白水平和中醫(yī)證候積分比較(x±s)

與治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

4.7 2組復(fù)發(fā)情況比較 在3月的隨訪中，對(duì)照組復(fù)發(fā)18例，復(fù)發(fā)率32.73%，治療組復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率12.73%，2組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.265，P＜0.05)。

5 討論

圍絕經(jīng)期非結(jié)構(gòu)性AUB是女性在有排卵向無(wú)排卵過(guò)渡階段出現(xiàn)的疾病，卵巢功能不斷衰退，丘腦-垂體-卵巢軸反饋機(jī)制失調(diào)，體內(nèi)的卵泡數(shù)減少加速，卵泡發(fā)育不規(guī)律，并且波動(dòng)性很大，臨床以無(wú)排卵型功能性子宮出血多見(jiàn)，急性期以止血為目標(biāo)，長(zhǎng)期治療以調(diào)整周期、控制出血量和防止子宮內(nèi)膜病變?yōu)槟繕?biāo)，因此性激素治療是首選的治療方法，其中以孕激素治療為主[9]，但在出血停止時(shí)間、疾病復(fù)發(fā)及總體療效等方面仍有待提高。近年來(lái)的多項(xiàng)研究表明，中西醫(yī)結(jié)合療法的療效常優(yōu)于單純西藥干預(yù)，該療法越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視[4]。

古今大多醫(yī)家認(rèn)為腎虛是該病的根源，如《傅青主女科》云：“經(jīng)水出諸腎”。圍絕經(jīng)期功能性子宮出血乃因七七之年天癸欲竭，腎氣漸衰，封藏失司，沖任失固，不能制約經(jīng)血，經(jīng)血非時(shí)而下[4]。腎陰陽(yáng)失衡，引起人體的氣血失和及藏泄失職，進(jìn)而誘發(fā)崩漏。“腎”其實(shí)質(zhì)主要為下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)和性腺系統(tǒng)的功能，腎虛可導(dǎo)致這一功能失調(diào)，也即腎-天癸-沖任-子宮生殖軸功能失調(diào)，可引起異常性的子宮出血。

本研究所用的補(bǔ)腎調(diào)沖止血湯是以《景岳全書(shū)》之歸腎丸加味而成，方中熟地黃、枸杞子益精填髓、補(bǔ)血養(yǎng)陰，山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃、生津益肺、補(bǔ)腎澀精，山茱萸補(bǔ)益肝腎、澀精固脫，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，菟絲子補(bǔ)益肝腎、固精縮尿，杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗，茯苓健脾化濕，人參大補(bǔ)中焦之氣，益氣生血固本，炮姜溫經(jīng)止血、溫中止痛，椿皮收斂止血，金櫻子固精縮尿、固崩止帶，甘草調(diào)和諸藥。全方標(biāo)本兼顧，共奏補(bǔ)腎健脾益氣、固沖止血之功?，F(xiàn)代藥理研究顯示，歸腎丸可調(diào)節(jié)卵巢功能早衰大鼠血清中的FSH和E2，有延緩衰老與抗卵巢功能早衰作用[8]。加減歸腎丸含藥血清能夠抑制卵巢顆粒細(xì)胞的凋亡，顯著改善卵巢顆粒細(xì)胞分泌功能[9]。

本研究結(jié)果顯示，在西醫(yī)常規(guī)性激素療法基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎調(diào)沖止血湯治療腎氣虛型圍絕經(jīng)期非結(jié)構(gòu)性AUB患者，近期止血效果優(yōu)于對(duì)照組，臨床療效愈顯率高于對(duì)照組；在3月的隨訪中，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組；血紅蛋白水平高于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組；性激素水平(FSH、LH、E2和P)低于對(duì)照組。以上結(jié)果表明，在西醫(yī)常規(guī)性激素療法基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎調(diào)沖止血湯治療，近期能起到迅速的止血效果，改善癥狀，調(diào)節(jié)性激素水平，提高臨床療效，遠(yuǎn)期可降低復(fù)發(fā)率，值得在臨床上使用。

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