李煒?lè)?，羅道明，李小峰，蔡金宏，楊淵

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001 2.廣西骨傷醫(yī)院，廣西 南寧 530012 3.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬瑯東醫(yī)院，廣西 南寧 530021

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的屈戌關(guān)節(jié)，承受著人體數(shù)倍的重量。在體育鍛煉及日常生活中極易造成損傷，踝關(guān)節(jié)損傷主要發(fā)生在韌帶，嚴(yán)重者也可波及骨質(zhì)，造成踝部骨折。踝關(guān)節(jié)損傷后常發(fā)生腫脹、疼痛、僵硬感和不穩(wěn)等，嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作，高達(dá)60%的患者出現(xiàn)外踝扭傷長(zhǎng)期后遺癥[1]。軟骨損傷、軟組織撞擊、滑膜炎是踝關(guān)節(jié)損傷后引起踝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限的主要原因。近年來(lái)，針對(duì)踝關(guān)節(jié)損傷的治療，產(chǎn)生了很多的新理念和技術(shù)。本院近年來(lái)采用關(guān)節(jié)腔注射富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)治療踝關(guān)節(jié)損傷的方法，療效顯著，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①踝部有明確的扭傷史，傷后疼痛劇烈、局部出現(xiàn)不同程度的腫脹、瘀斑、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，受傷時(shí)間大于2周，無(wú)明顯血運(yùn)障礙；②患足功能障礙，疼痛性跛行，活動(dòng)受限，單腿站立的能力減退；③相關(guān)試驗(yàn)檢查呈陽(yáng)性體征；④X線(xiàn)檢查排除骨折、脫位及骨病等。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①踝關(guān)節(jié)韌帶斷裂及其他符合手術(shù)指征者；②合并嚴(yán)重的心、腦、腎等重要器官疾病者；③月經(jīng)期、妊娠或貧血衰弱者；④血小板減少等血液疾病或有出血傾向者；⑤痛風(fēng)，明顯關(guān)節(jié)畸形，感染，服用免疫抑制劑，服用抗凝血?jiǎng)?/p>

1.3 終止、剔除標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差，未按規(guī)定治療或擅自服用可能影響療效的藥物；②出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件；③患者自行退出研究；④出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)及嚴(yán)重不良事件者；⑤患者隨訪(fǎng)期間因各種原因失訪(fǎng)。

1.4 一般資料 觀(guān)察病例為2015年2月—2016年10月廣西骨傷醫(yī)院自體療法中心治療的69例踝關(guān)節(jié)損傷患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組35例及觀(guān)察組34例，隨訪(fǎng)時(shí)間為12月，隨訪(fǎng)過(guò)程中丟失4例(對(duì)照組3例，觀(guān)察組1例)，對(duì)照組最終納入32例，男17例，女15例；平均年齡(30.89±9.93)歲；病程 1～9月，平均(9.21±2.5)月；Baird-Jackson評(píng)分平均(63.14±5.42)分。觀(guān)察組最終納入33例，男14例，女 19例；平均年齡(32.71±10.11)歲；病程2～12月，平均(9.8±3.1)月；Baird-Jackson評(píng)分平均(62.91±5.58)分。2組年齡、性別、病程等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2組患者均日?？诜劳锌嘉羝?安康信，默沙東公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130133)作為基礎(chǔ)治療，每次30 mg，每天1次，持續(xù)2周。

2.1 對(duì)照組 患者由醫(yī)院專(zhuān)門(mén)醫(yī)生，嚴(yán)格消毒后，在患者關(guān)節(jié)指定部位向踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉(施沛特，山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10960136，藥物規(guī)格為2 mL/20 mg，藥物分子量為150～250 kD)1.5 mL，每周注射1次，治療5次為1療程。

2.2 觀(guān)察組 以二次離心法制備PRP。無(wú)菌操作下，抽取患者肘正中靜脈血10 mL，置入低溫高速離心機(jī)(美國(guó)Sigma公司，型號(hào)D37520)，以二次離心法制備PRP，2次離心轉(zhuǎn)數(shù)均為1 100轉(zhuǎn)/min、離心半徑為15 cm，時(shí)間均為8 min，首次離心后，全血分為3層，取上清、交界層及交界層下少量紅細(xì)胞行2次離心，吸除上層血小板血漿，剩余2 mL即為PRP，加入微量(0.2 mL)激活劑氯化鈣制備PRP凝膠(PRG)。由同一組有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在患者指定部位向踝關(guān)節(jié)腔注射PRP 1.5 mL，每周注射1次，治療5次為1療程。

2組患者治療后被動(dòng)屈伸患者踝關(guān)節(jié)3～5次，囑患者休息24 h，3天內(nèi)避免注射部位觸水，防止感染；1周內(nèi)避免過(guò)度負(fù)重行走及劇烈活動(dòng)。2組均治療1療程，并在治療后進(jìn)行隨訪(fǎng)，要求所有患者在治療期間嚴(yán)禁使用基礎(chǔ)治療以外的藥物。

3 觀(guān)察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀(guān)察指標(biāo) ①臨床療效；②Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分；③采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者治療前后疼痛評(píng)分，VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用10 cm長(zhǎng)的評(píng)分尺，輕度疼痛1～3分；中度疼痛4～6分；重度疼痛7～10分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組治療前后Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分比較見(jiàn)表1。2組治療后3、6、12月后Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療組治療后3、6月評(píng)分分別與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療組治療后12月評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組治療前后Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分比較(x±s) 分

4.2 2組治療前后VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。2組治療后3、6、12月VAS評(píng)分分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療組治療后3、6、12月VAS評(píng)分分別與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后VAS評(píng)分比較(x±s) 分

5 討論

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的關(guān)節(jié)，站立或行走時(shí)，承擔(dān)著人體全身的重量。日常生活的行走及跳躍等活動(dòng)，主要依靠踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)。而踝關(guān)節(jié)由于穩(wěn)定性弱，極容易在負(fù)重下造成損傷。針對(duì)踝關(guān)節(jié)損傷的非手術(shù)治療主要采用石膏(或支具)固定、護(hù)踝保護(hù)、理療、藥物、注射療法和中醫(yī)中藥治療等。非手術(shù)治療在踝關(guān)節(jié)損傷中對(duì)緩解疼痛有很好的療效，但也有其缺陷。如長(zhǎng)期應(yīng)用非甾體抗炎藥(NSAID)存在胃腸道反應(yīng)等副作用[2]。

PRP是自體血經(jīng)離心后的血小板濃縮物。其中富含豐富的血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGF)、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)等[3]。PDGF是組織修復(fù)愈合初期最關(guān)鍵的生長(zhǎng)因子，能促進(jìn)相關(guān)細(xì)胞的趨化和有絲分裂，并在趨化炎性細(xì)胞產(chǎn)生級(jí)聯(lián)生長(zhǎng)因子釋放中起重要作用。VEGF與內(nèi)皮細(xì)胞表面受體結(jié)合后能促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞遷移和有絲分裂，刺激血管新生；bFGF在組織修復(fù)、成熟和重塑階段都發(fā)揮重要作用[4～5]。因此，PRP治療踝關(guān)節(jié)損傷的機(jī)制可能如下：①PRP能促進(jìn)損傷組織血管再生，并為其再生增加血供和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。踝關(guān)節(jié)損傷經(jīng)常傷及踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體中最薄弱的距腓前韌帶。研究表明，PRP提供的生長(zhǎng)因子能刺激軟骨、肌腱、韌帶等組織形成新生血管，并為其再生增加血供和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[6]。劉斌鈺等[7]通過(guò)將PRP植入Wistar大鼠顱骨正中缺損模型，觀(guān)察大鼠在顱骨缺損修復(fù)中血管化情況并檢測(cè)大鼠血清一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-px)和丙二醛(MDA)含量變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比對(duì)照組，PRP能促進(jìn)新生血管形成，提高血清中NO、GSH-px和SOD的活性，加快顱骨缺損的修復(fù)。因此，PRP能刺激血管新生，切該過(guò)程可能是在多種細(xì)胞因子的共同作用下完成的。②PRP能加快組織愈合，加強(qiáng)組織愈合的力學(xué)強(qiáng)度。踝關(guān)節(jié)損傷對(duì)踝周軟組織均有一定損傷，軟組織損傷多為纖維組織瘢痕愈合，與其理想的愈合方式是快速及瘢痕最少的愈合相反，因此，生物力學(xué)水平遠(yuǎn)不到損傷前的狀態(tài)，易再次損傷[8]。Dolkart O等[9]通過(guò)在大鼠肩袖損傷的模型中注射PRP，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PRP等增強(qiáng)大鼠肩袖組織強(qiáng)度，認(rèn)為局部注射PRP能提高腱組織的力學(xué)強(qiáng)度，并改善相關(guān)組織學(xué)指標(biāo)。耿震等[10]將兔右后肢跟腱橫行切斷制備跟腱斷裂模型，在跟腱兩斷端涂抹PRP后將跟腱縫合，最終得出PRP可促進(jìn)兔損傷肌腱的修復(fù)，改善其愈合質(zhì)量，其機(jī)制可能與PRP使肌腱中TGF-β1的表達(dá)提前達(dá)峰值有關(guān)。③PRP與玻璃酸鈉相比，不僅能潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，還具有修復(fù)損傷軟骨，抗無(wú)菌炎癥作用從而可緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能。既往研究認(rèn)為，PRP促進(jìn)軟骨再生的機(jī)制主要為[11～12]：促進(jìn)軟骨細(xì)胞和肌源性干細(xì)胞(muscle-derived stem cell，MDSC)增殖并抑制其分解代謝，誘導(dǎo)軟骨特異細(xì)胞外基質(zhì)蛋白多糖和Ⅱ型膠原沉積，增強(qiáng)軟骨細(xì)胞生物活性和遷移能力。而且，PRP可以減輕以白細(xì)胞介素-1為介導(dǎo)骨關(guān)節(jié)炎，降低白細(xì)胞水平作用，減少白細(xì)胞介導(dǎo)的炎性分解代謝反應(yīng)[13～15]。Krüger JP 等[16]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。Lee GW等[17]在關(guān)節(jié)鏡下用微骨折結(jié)合PRP的方法治療骨關(guān)節(jié)炎伴軟骨缺損的患者，結(jié)果顯示對(duì)于面積＜4 cm2的軟骨缺損，該方法療效明顯。在臨床上，PRP運(yùn)用于肘關(guān)節(jié)外上髁炎、髕腱腱圍炎、肱骨外上髁炎等，且效果明顯。本臨床研究過(guò)程中，并未有患者因注射PRP出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)紅腫、發(fā)熱表現(xiàn)，因此，更加證明了PRP具有抗炎作用。

PRP療法是近幾年新興的生物學(xué)治療方法，在臨床上運(yùn)用廣泛，尤其在骨、軟骨、肌腱、韌帶損傷方面，均取得良好的臨床療效。然而，大多數(shù)的有效報(bào)道屬于小樣本研究或個(gè)案報(bào)道，缺乏足夠的證據(jù)來(lái)證實(shí)其有效性及安全性。且在PRP的制備方法及應(yīng)用濃度方面，亦無(wú)統(tǒng)一。因此，未來(lái)可能需要更多的臨床實(shí)踐積累經(jīng)驗(yàn)，以規(guī)范PRP療法的適應(yīng)癥、制備標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)用濃度。

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