姚志城，吳奕豪

深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院骨傷科，廣東 深圳 518172

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是常見的骨科疾病之一。以關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨和滑膜的病變?yōu)橹鳎R床多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙，失治誤治可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者的生活和工作[1]。當(dāng)前對KOA的治療以保守治療為主，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用鎮(zhèn)痛消炎類藥物，雖能緩解患者的臨床癥狀，但存在藥物依賴，易復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)多等不足[2]。推拿療法治療KOA具有效果明確，操作簡單，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，副作用少等優(yōu)勢，越來越受到臨床醫(yī)師的青睞[3]?！耙越畲恰崩碚撝笇?dǎo)下的推拿療法通過干預(yù)關(guān)節(jié)軟組織，繼而帶動骨功能的改善，是前人“筋骨并重，筋為骨用”的傳承與發(fā)展。筆者采用“以筋代骨”理論指導(dǎo)下的推拿手法治療KOA，觀察其臨床效果及其對疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分、Lysholm評分的影響，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會頒布的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[4]制定；②患者年齡40～75歲；③患者膝骨關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎K～L分級為Ⅰ～Ⅲ；④知情同意。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合KOA的納入標(biāo)準(zhǔn)；②存在梅毒性神經(jīng)病、急性創(chuàng)傷、褐黃病等疾病影響到關(guān)節(jié)者的患者；③有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者；④哺乳妊娠或準(zhǔn)備妊娠的患者；⑤近4周內(nèi)使用消炎鎮(zhèn)痛類藥物的患者；⑥不愿接受推拿治療或?qū)γ缆逦艨颠^敏的患者；⑦膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎K～L分級為0級或Ⅳ級的患者；⑧合并嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病或?yàn)榫癫』颊摺?/p>

1.3 一般資料 觀察病例均為2016年6月—2017年6月在深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院骨傷科門診及住院部診治的患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為2組，每組36例。觀察組男16例，女20例；年齡41～72歲，平均(57.34±11.56)歲；病程 1～8年，平均(4.06±1.25)年。對照組男17例，女19例；年齡43～75歲，平均(56.82±12.41)歲；病程1～9年，平均(4.22±1.47)年。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 予美洛昔康片(生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，產(chǎn)品批號：20160301，規(guī)格：每片7.5 mg)，每次7.5 mg，口服，每天1次，連服2周。2.2 觀察組 予“以筋代骨”理論指導(dǎo)下的推拿手法，隔天治療1次。具體操作參照文獻(xiàn)[6]制定：①先囑患者取仰臥位，術(shù)者位于患者患側(cè)；②術(shù)者以按拿法從患側(cè)的髂前上棘按拿至患側(cè)的踝關(guān)節(jié)，共施術(shù)3次，以患者感受到酸脹為度；③術(shù)者以一手的拇指、中指配合另一手的拇指、食指、中指同時點(diǎn)按患側(cè)膝關(guān)節(jié)的髀關(guān)、伏兔、外膝眼、鶴頂、內(nèi)膝眼等穴位，以指端用力，時間為30 s，操作完后再以一手拇指與另一手食指指端點(diǎn)按患側(cè)足三里、三陰交等穴位，時間同為30 s；④術(shù)者雙手從上往下拿捏患側(cè)小腿部位足太陰脾經(jīng)和足陽明胃經(jīng)循行線各3次，以患者酸脹為度；⑤在患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍施以 法，時間為1 min，再分別以捻法、分法和抖法施術(shù)于站立筋(腓腸肌外側(cè)頭及腓腸肌、比目魚肌的腓側(cè)部分)，時間亦為1 min；⑥術(shù)者兩手相對，用拇指、食指、中指指端同時點(diǎn)按血海、梁丘、內(nèi)膝眼、外膝眼等穴位，時間為30 s；⑦術(shù)者以雙手環(huán)抱患側(cè)膝關(guān)節(jié)，兩手拇指指端同時點(diǎn)按內(nèi)膝眼、外膝眼，其余手指拖住患側(cè)小腿部位，做推髕骨屈伸膝關(guān)節(jié)的動作，共6次；⑧最后用散法施術(shù)于患側(cè)膝關(guān)節(jié)，時間為1 min。

2組治療時間均為2周，治療結(jié)束后進(jìn)行療效評價。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 采用視覺模擬評分法(VAS)[7]評價患者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛程度，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，評分越高提示患者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛程度越重；采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分量表[8]評價患者膝關(guān)節(jié)的功能活動情況，評分越高，提示患者膝關(guān)節(jié)的功能活動情況越好。以上指標(biāo)于治療前及治療結(jié)束后各評定1次。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計量資料用(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]制定。臨床控制：患者膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀消失，膝關(guān)節(jié)活動功能正常，積分減少≥95%，X線檢查顯示患側(cè)膝關(guān)節(jié)正常。顯效：患者膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀消失，膝關(guān)節(jié)活動功能不受限制，70%≤積分減少＜95%，X線檢查顯示患側(cè)膝關(guān)節(jié)明顯好轉(zhuǎn)。有效：患者膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀基本消失，膝關(guān)節(jié)活動功能輕度受限，30%≤積分減少＜70%，X線檢查顯示患側(cè)膝關(guān)節(jié)有好轉(zhuǎn)。無效：患者膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀及膝關(guān)節(jié)活動功能改善不明顯，積分減少不足30%，X線檢查顯示患側(cè)膝關(guān)節(jié)無變化。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。2組臨床療效比較，總有效率觀察組91.67%，對照組80.56%，2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4.3 2組治療前后VAS評分及Lysholm評分比較見表2。治療前，2組VAS評分及Lysholm評分分別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后，2組患者VAS評分較本組治療前下降，Lysholm評分較本組治療前上升，治療前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后組間比較，觀察組VAS評分及Lysholm評分的改善優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

表2 2組治療前后VAS評分及Lysholm評分比較(x±s) 分

5 討論

KOA是臨床常見的慢性退行性疾病，是導(dǎo)致中老年人下肢疼痛和功能活動受限的主要原因[9]。疼痛首先會引發(fā)人體的關(guān)節(jié)源性肌肉抑制，即表現(xiàn)為保護(hù)性制動的功能障礙，日久則會出現(xiàn)關(guān)節(jié)源性肌肉軟弱，繼而失去關(guān)節(jié)軟組織的保護(hù)，加速關(guān)節(jié)軟骨的退變及骨質(zhì)增生，出現(xiàn)新的疼痛和損傷，形成惡性循環(huán)[10]。因此，快速有效減輕疼痛，對改善關(guān)節(jié)功能，防治KOA具有重要意義。

從KOA的臨床表現(xiàn)來看，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)痹證范疇?！端貑枴份d：“膝者，筋之府也”，指出筋與膝關(guān)節(jié)(骨)關(guān)系密切，二者在生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響。因此，部分學(xué)者將KOA歸屬于骨痹，認(rèn)為其是外因、內(nèi)因的共同作用下，痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎癥的發(fā)生，繼而影響關(guān)節(jié)周圍的經(jīng)筋，以致經(jīng)筋結(jié)聚、攣縮，又反過來影響關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)的氣血運(yùn)行，形成惡性循環(huán)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛及功能活動障礙。而另一部分學(xué)者則認(rèn)為，KOA當(dāng)屬筋痹，各種急慢性損傷能導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍的經(jīng)筋受損，出現(xiàn)勞損點(diǎn)的粘連，繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)退變、增生、肥厚等，即“傷筋損骨”，最終關(guān)節(jié)內(nèi)外力學(xué)失衡，關(guān)節(jié)軟骨功能退變，引發(fā)KOA。所以，對KOA的治療，中醫(yī)學(xué)堅持“筋骨并重”“筋為骨用”[11]的思想，重視經(jīng)筋在KOA治療中的作用。劉長信等[12]進(jìn)一步指出，相對于骨性改變的難以干預(yù)，軟組織的干預(yù)易于實(shí)現(xiàn)，通過經(jīng)筋(韌帶、肌肉等)代償，繼而改善骨的功能，實(shí)現(xiàn)“以筋代骨，骨亦為筋用”，此觀點(diǎn)與筆者的想法不謀而合。

樊遠(yuǎn)志等[13]研究指出，推拿手法能減輕KOA患者的疼痛癥狀，改善患者日常功能活動，提高患者股四頭肌肌力，療效優(yōu)于塞來昔布；李春日等[14]進(jìn)一步研究指出，推拿手法能明顯抑制KOA患者關(guān)節(jié)液受激活調(diào)節(jié)正常T細(xì)胞表達(dá)和分泌因子、單核細(xì)胞趨化蛋白-1的表達(dá)，從而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛的作用，這可能是推拿手法治療KOA的機(jī)制之一；朱鴻飛等[15]研究表明，手法通過改變關(guān)節(jié)內(nèi)外的力學(xué)環(huán)境，調(diào)節(jié)腫瘤壞死因子和基質(zhì)金屬蛋白酶-13的表達(dá)，進(jìn)而抑制軟骨細(xì)胞的凋亡，促進(jìn)軟骨細(xì)胞的修復(fù)及再生，達(dá)到延緩關(guān)節(jié)軟骨退變的作用。本研究采用的推拿手法，基于“以筋代骨”理論，施術(shù)部位主要為足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)循行線以及患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍的重點(diǎn)穴位，其中點(diǎn)、按、 、散等手法能疏通局部氣血，改善血液循環(huán)，調(diào)節(jié)新陳代謝，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收和消退；拿、捏、分、捻等手法能放松患部肌肉，緩解肌肉痙攣；抖、推、屈伸等手法能松解關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶之間的粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)彈性，降低關(guān)節(jié)壓力，有助于關(guān)節(jié)液流通，發(fā)揮其潤滑作用。上述手法的綜合運(yùn)用，使經(jīng)絡(luò)通、氣血暢，而疼痛除，正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨·外治法》云：“按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結(jié)之腫，其患可愈”。此外，本法動作柔和舒適，基本無痛，患者易于接受，依從性高；動作規(guī)范，操作簡單，治療時間短，醫(yī)者樂于學(xué)習(xí)，并能短時間內(nèi)掌握，便于推廣。本研究結(jié)果表明，“以筋代骨”理論指導(dǎo)下的推拿手法的臨床療效優(yōu)于美洛昔康片，且對VAS評分、Lysholm評分的改善亦優(yōu)于美洛昔康片，提示基于“以筋代骨”理論的推拿手法可減輕KOA患者疼痛癥狀，改善患者關(guān)節(jié)功能，是行之有效的中醫(yī)藥治療手段。

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