段學(xué)峰，朱冬紅，王雙珠，陳德君，葉華茂

浙江省臺州醫(yī)院，浙江 臺州 317000

貧血是尿毒癥的常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸悶、納差、乏力等癥，甚至導(dǎo)致心、腦血管事件發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。貧血產(chǎn)生的原因是尿毒癥患者促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生不足，導(dǎo)致葉酸、鐵缺乏，血透過程中失血、尿毒癥毒素導(dǎo)致紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短、骨髓抑制、機(jī)體處于微炎癥狀態(tài)等[1]。由于病因復(fù)雜，部分患者予補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素、葉酸、鐵后，貧血改善仍不明顯[2]。筆者經(jīng)過臨床觀察，這部分患者多屬脾腎氣虛證，在常規(guī)療法的基礎(chǔ)上采用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減治療可取得滿意療效，能有效改善患者的臨床癥狀，服藥期間無明顯不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年1月—2015年1月在本院腎內(nèi)科進(jìn)行規(guī)律血液透析的60例尿毒癥患者，均伴有貧血。隨機(jī)分為治療組和對照組各30例，治療組男18例，女12例；年齡35～70歲，平均(48.3±7.8)歲；透析時(shí)間15～118月。對照組男17例，女13例；年齡34～70歲，平均(47.9±8.1)歲；透析時(shí)間13～114月。2組性別、年齡、透析時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①在本院腎內(nèi)科進(jìn)行規(guī)律血液透析的尿毒癥患者，伴貧血；②參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]中脾腎氣虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)：腰膝酸軟，倦怠乏力，食少納呆，氣短懶言，脘腹脹滿，口淡不渴，舌淡、苔白、有齒痕，脈沉細(xì)；③維持血液透析時(shí)間＞6月；④使用重組人促紅素注射液≥12000 IU/周，且用藥滿6月血色素仍低于90 g/L的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤、血液病、肝病、消化道出血、溶血、感染者；月經(jīng)量異常增多的女性。

2 治療方法

2.1 對照組 給予常規(guī)治療。①重組人促紅素注射液(沈陽三生制藥有限責(zé)任公司)，每3次，每次3 000 U；②葉酸片(天津力生制藥股份有限公司)，口服，每天3次，每次5 mg；③多糖鐵復(fù)合物膠囊(Kremers urban pharmaceuticals inc)，口服，每天1次，每次150 mg。血壓高者予降壓治療，血脂高者予降脂治療。

2.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減，處方：黃芪30 g，炒白術(shù)、補(bǔ)骨脂各15 g，雞血藤、熟地黃各12 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g。每天1劑，水煎取汁100 mL，分2次服用。

2組均治療6月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①根據(jù)臨床癥狀體征的改善情況評估治療效果；②治療前后監(jiān)測患者的血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平；③治療前后監(jiān)測患者的血清鉀(K+)及谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀顯著改善或消失，Hb≥110g/L或上升幅度30g/L以上，HCT≥30%或上升幅度10%以上；有效：臨床癥狀明顯改善，Hb上升幅度15～30 g/L，HCT上升幅度5～10%；無效：臨床癥狀、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均無改善。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率86.7%，對照組總有效率56.7%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后Hb及HCT水平比較 見表2。治療前，2組Hb及HCT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后，2組Hb及HCT水平均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療組2項(xiàng)指標(biāo)均較對照組升高更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后Hb及HCT水平比較(x±s)

4.4 2組治療前后CRP、IL-6及TNF-α水平比較

見表3。治療前，2組CRP、IL-6及TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與治療前比較，對照組治療后3項(xiàng)指標(biāo)均無明顯改變，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后3項(xiàng)指標(biāo)均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組治療前后CRP、IL-6及TNF-α水平比較(x±s)

4.5 2組治療前后血清K+、ALT水平比較 見表4。治療前后2組血清K+、ALT水平組內(nèi)及組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 2組治療前后血清K+、ALT水平比較(x±s) mmol/L

5 討論

貧血是尿毒癥患者的常見并發(fā)癥，重組人促紅細(xì)胞生成素缺乏是首位原因[4]。尿毒癥患者體內(nèi)甲狀旁腺激素、血肌酐、尿素氮等中大分子毒素刺激炎癥因子釋放，干擾紅細(xì)胞的生成。季大璽[5]認(rèn)為，尿毒癥毒素干擾紅細(xì)胞的生成和代謝?；A(chǔ)的腎臟疾病使免疫復(fù)合物、補(bǔ)體刺激促炎因子釋放，維持性血液透析患者在透析過程中血液與透析膜、透析液接觸，促進(jìn)炎癥的發(fā)生。有學(xué)者認(rèn)為，尿毒癥患者機(jī)體處于微炎癥狀態(tài)，IL-6、IL-8使患者對促紅細(xì)胞生成素低反應(yīng)，導(dǎo)致貧血不易糾正[6]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，久病致脾腎氣虛、蒸騰氣化無力、精血不足。腎為先天之本，脾為后天之本，腎虛導(dǎo)致脾失溫煦，運(yùn)化水谷精微的功能不足，最終導(dǎo)致精虧血虛、氣滯血瘀，不能營養(yǎng)全身。即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的貧血?！鹅`樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。當(dāng)歸補(bǔ)血湯中重用黃芪，味甘、微溫，歸肝、腎、脾經(jīng)，使脾胃功能健運(yùn)，腐熟水谷能力增強(qiáng)，氣血生化有源。藥理學(xué)研究表明，黃芪具有抗氧化、減輕機(jī)體炎癥的作用[7]。輔以炒白術(shù)，加強(qiáng)益氣健脾之功。補(bǔ)骨脂性苦、辛、溫，歸腎、脾經(jīng)，具有補(bǔ)腎壯陽之功效，腎為先天之本，脾為后天之本，補(bǔ)腎陽以壯脾陽。熟地黃性甘、微溫，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)血養(yǎng)陰、益精填髓之功效。《張氏醫(yī)通》曰：“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而為清血”。腎藏精，肝藏血，精聚為髓，精髓化生為血。故補(bǔ)腎精可以生血。雞血藤、當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血，瘀血去則新血生。藥理學(xué)研究表明，當(dāng)歸中的當(dāng)歸多糖等可通過促進(jìn)紅系祖細(xì)胞的成熟，增加紅細(xì)胞數(shù)量[8]。另外，當(dāng)歸、雞血藤有促進(jìn)紅細(xì)胞形成、抗貧血的作用[9]。諸藥合用，共奏健脾補(bǔ)腎、益氣生血、化瘀生新之功。

本次研究結(jié)果顯示，當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減聯(lián)合常規(guī)療法治療尿毒癥貧血，患者的Hb及HCT水平的上升幅度均大于單純使用常規(guī)療法，炎癥相關(guān)指標(biāo)較治療前改善，各項(xiàng)癥狀均較治療前改善，表明聯(lián)合用藥效果更好。治療過程中未發(fā)現(xiàn)高鉀、出血、肝功能損害等不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

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[9]肖相如．腎性貧血的治療經(jīng)驗(yàn)[J]．遼寧中醫(yī)雜志，2004，31(1)：15．