劉遠(yuǎn)超，譚宏韜，林惠京，劉藝芬

惠州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 惠州 516000

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，疾病纏綿難愈、病程遷延，患者因麻痛難忍，抑郁、焦慮狀態(tài)的發(fā)病率高達(dá)87%[1]，故臨床上治療DPN患者不僅要改善其麻木、疼痛癥狀，還應(yīng)側(cè)重于緩解其消極的情緒[2]。本研究團(tuán)隊(duì)于2016年始承擔(dān)惠州市科技計(jì)劃項(xiàng)目，在市名中醫(yī)林惠京主任中醫(yī)師的指導(dǎo)下擬用柴棗龍牡湯治療DPN伴抑郁狀態(tài)，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：DPN的診斷符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；抑郁狀態(tài)的診斷符合《中國(guó)精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》，17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)總分＞8分，且＜23分[4]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制訂的《糖尿病中醫(yī)防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中肝郁氣滯證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～75歲；符合上述診斷并辨證標(biāo)準(zhǔn)者；餐后2 h血糖控制在7.0～10.0 mmol/L，空腹血糖控制在4.8～7.0 mmol/L；無其他疾病導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變者；無其他重大疾病，如心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重不全及惡性腫瘤者；知情并理解本研究方案、簽署知情相關(guān)文件者。

1.3 一般資料 觀察病例為2016年5月—2017年5月于本院內(nèi)分泌科住院治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，共60例，隨機(jī)分為2組各30例。觀察組男12例，女18例；平均年齡(44.3±12.4)歲；DPN病程平均(7.3±2.5)年；抑郁狀態(tài)病程平均(4.6±1.7)年。對(duì)照組男14例，女16例；平均年齡(45.7±11.7)歲；DPN病程平均(6.9±2.8)年；抑郁狀態(tài)病程平均(5.1±2.0)年。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2組患者均給予常規(guī)綜合治療(包括控制血糖、抗氧化、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、心理疏導(dǎo)、健康教育等)。

2.1 觀察組 給予柴棗龍牡湯，處方：牡蠣(先煎)、龍骨(先煎)、酸棗仁(打碎)各30 g，夜交藤25 g，茯苓20 g，柴胡、白芍、郁金、枳殼、丹參、牡丹皮、百合各15 g，當(dāng)歸10 g，甘草5 g。每天1劑，煎煮2次，共取汁300mL，早、晚飯后各溫服150mL，口服。2.2 對(duì)照組 給予氟哌噻噸美利曲辛(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20080175，生產(chǎn)企業(yè)：丹麥靈北制藥有限公司，規(guī)格：每片10.5 mg)，每天晨起及中午各服用1片。

治療療程均為14天，療程結(jié)束后統(tǒng)一進(jìn)行觀察指標(biāo)評(píng)定。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①分別于治療前、后對(duì)患者10 g單尼龍絲(10 g SWME)異常率、振動(dòng)閾值定量(VPT)、神經(jīng)病變主覺癥狀問卷(TSS)評(píng)分、疼痛程度、漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)進(jìn)行評(píng)定。其中10 g SWME及VPT由同一具有操作資格的醫(yī)師使用相同儀器(北京迪美德爾科技有限公司生產(chǎn))完成，所有被檢查患者閉目、仰臥，處于輕松、安靜狀態(tài)下接受檢查；疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定。②采用不良反應(yīng)量表(TESS)對(duì)本研究進(jìn)行安全性觀察(按1～4級(jí)評(píng)定)，如實(shí)記錄研究過程的不良事件，包括不良事件的發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、藥物因果關(guān)系判斷及采取的措施和轉(zhuǎn)歸，并隨訪。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)。

4 治療結(jié)果

4.1 2組10 g SWME異常率及VPT情況比較 見表1。治療后，觀察組10 g SWME異常率低于對(duì)照組(P＜0.05)；2組VPT較治療前均有改善(P＜0.05)，觀察組VPT值低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表1 2組10 g SWME異常率及VPT情況比較(x±s)

4.2 2組治療前后TSS評(píng)分情況比較 見表2。治療后，2組TSS評(píng)分較治療前均有改善(P＜0.05)，觀察組TSS評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 2組治療前后TSS評(píng)分情況比較(x±s) 分

4.3 2組治療前后VAS評(píng)分情況比較 見表3。治療后，2組VAS評(píng)分較治療前均有改善(P＜0.05)，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。

4.4 2組治療前后HAMD-17評(píng)分情況比較 見表4。治療后，2組HAMD-17評(píng)分較治療前均有改善(P＜0.05)，觀察組HAMD-17評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表3 2組治療前后VAS評(píng)分情況比較(x±s) 分

表4 2組治療前后HAMD-17評(píng)分情況比較(x±s) 分

4.5 不良事件與安全性 本研究過程中，觀察組共出現(xiàn)2例不良反應(yīng)，均表現(xiàn)為腹瀉，占觀察組總?cè)藬?shù)6.67%；對(duì)照組共出現(xiàn)4例不良反應(yīng)，分別為頭痛1人次、失眠2人次、煩躁1人次，占對(duì)照組總?cè)藬?shù)13.33%。2組不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

5 討論

相關(guān)研究表明，DPN患者抑郁狀態(tài)發(fā)病率高達(dá)86.15%[6]，患者心理恐懼、情緒低落，擔(dān)心疾病治療過程中產(chǎn)生沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至有自殺傾向、信心喪失，極大地影響血糖的控制，而血糖的持續(xù)波動(dòng)又會(huì)引起DPN癥狀加重，增加治療難度，形成惡性循環(huán)。因此，抑郁狀態(tài)不僅是DPN所導(dǎo)致的后果，同時(shí)也是DPN病情惡化、難以控制的重要原因[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DPN伴抑郁狀態(tài)多采用控制血糖、抗氧化、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、抗抑郁等治療，但臨床效果不盡如人意[8]。

DPN伴抑郁狀態(tài)的病因病機(jī)：DPN伴抑郁狀態(tài)當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)消渴病痹證伴郁病范疇，兩者在病因病機(jī)方面有著密切的聯(lián)系。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝失疏泄，情志失調(diào)，氣機(jī)阻滯，肝氣郁結(jié)，郁久化火，火熱內(nèi)燔，耗氣傷陰，發(fā)為消渴；肝火犯肺，肺津虧虛，肺失通調(diào)，津不敷布，則口干多飲；肝橫犯脾，運(yùn)化失司，津液不輸，胃失濡養(yǎng)，胃火熾盛，則消谷善饑；肝火旺盛，肝腎同源，陰津損耗，腎失濡養(yǎng)，固攝無權(quán)，開闔不利，精微下泄，則尿多味甜；肝郁氣滯，血運(yùn)不暢，筋脈閉阻，營(yíng)衛(wèi)行澀，經(jīng)絡(luò)不通，則麻木疼痛，發(fā)為痹證；血失流暢，瘀血阻滯，蒙蔽清竅，腦失清靈，髓海空虛，神明不用，意志不足，發(fā)為郁病。因此，林主任認(rèn)為，DPN伴抑郁狀態(tài)是建立在消渴病痹證的基礎(chǔ)上，與一般郁病有一定的差異，其基本病因?yàn)榍橹静粫?，基本病機(jī)為氣滯、血瘀、血虛，基本證型為肝郁氣滯，基本治法應(yīng)從肝論治。

本研究所用柴棗龍牡湯是國(guó)醫(yī)大師呂景山的弟子林惠京主任醫(yī)師通過總結(jié)《傷寒論》柴胡加龍骨牡蠣湯及施今墨對(duì)藥，結(jié)合長(zhǎng)期臨證經(jīng)驗(yàn)[9～10]加減化裁而來。方中柴胡與白芍，柴胡引清陽之氣，輕清辛散，以疏少陽之氣而理肝脾，消痞滿，調(diào)中宮；白芍瀉邪熱收陽氣，斂陰液護(hù)營(yíng)血，酸寒收斂，柔肝養(yǎng)血，瀉肝邪熱，以補(bǔ)脾陰，緩急止痛；二藥成對(duì)，一收一散，互制其短而展其長(zhǎng)，相互促進(jìn)，相互依賴，用柴胡之辛散佐白芍之收斂，以白芍之酸斂制柴胡之辛散，引藥直達(dá)少陽，收解郁止痛、升陽斂陰、和解表里、清膽疏肝之效。酸棗仁與夜交藤，酸棗仁甘平，斂汗生津，鎮(zhèn)靜催眠，補(bǔ)肝寧心；夜交藤甘平，通絡(luò)止痛，引陽入陰，養(yǎng)心安神；二藥成對(duì)，補(bǔ)心柔肝，陰平陽秘，提升助眠之力。龍骨與牡蠣，龍骨為化石之類，質(zhì)重體墜，功擅斂汗固精，鎮(zhèn)靜安神，平肝潛陽；牡蠣為貝殼之屬，質(zhì)重體沉，功專澀精止汗，斂陰潛陽；二藥成對(duì)，相互促進(jìn)，龍骨潛上越之浮陽，牡蠣攝下陷之沉陽，益陰鎮(zhèn)靜。枳殼與郁金，枳殼快膈寬胸，消脹行氣；郁金清心涼血，止痛祛瘀，解郁行氣；枳殼消脹理氣為主，行于氣分；郁金散瘀涼血，解郁行氣為要，既走血分，又入氣分；二藥成對(duì)，氣血并治，一氣一血，解郁止痛，活血行氣之力增強(qiáng)。牡丹皮、丹參與當(dāng)歸，丹參、當(dāng)歸養(yǎng)血安神，化瘀止痛，消癥除瘕；丹皮散瘀活血，涼血清熱；三藥合用，共入肝經(jīng)，增強(qiáng)養(yǎng)血活血，祛瘀生新之功。百合與茯苓，百合甘寒，以補(bǔ)心陰為主；茯苓甘平，以補(bǔ)心氣為要；二藥成對(duì)，氣陰雙補(bǔ)，一氣一陰，氣陰雙補(bǔ)，助眠之力益彰。白芍與甘草，白芍入肝經(jīng)，味酸苦，平抑肝陽，止痛柔肝，斂陰養(yǎng)血；甘草入太陰，味甘平，緩和藥性，瀉火緩急，補(bǔ)中益氣；二藥成對(duì)，酸甘化陰，得緩急止痛，養(yǎng)血斂陰之效。諸藥合用，共奏疏肝理氣、活血養(yǎng)血、寧心安神之功，用治DPN伴抑郁狀態(tài)，契合證機(jī)，故覆杯即愈。

綜上所述，筆者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用自擬的柴棗龍牡湯治療DPN伴抑郁狀態(tài)患者，在改善麻木、疼痛癥狀及抑郁障礙程度方面有效、安全，值得臨床應(yīng)用。

［參考文獻(xiàn)］

[1]Li F，Abatan OI，Kim H，et al．Taurine reverses neurological and neurovascular deficits in Zucker diabetic fatty rats[J].Neurobiology of Disease，2006，22(3)：669-676．

[2]楊瓊玉，劉春華，吳有琴，等．益氣活血經(jīng)驗(yàn)方聯(lián)合針灸對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變患者消極情緒、FPG、2hPG及血脂水平的影響[J]．湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，17(2)：32-34．

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)．中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)[J]．中國(guó)糖尿病雜志，2014，22(8)：2-41.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)會(huì)．CCMD-3 中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M]．3版．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：35-48.

[5]國(guó)家中醫(yī)藥管理局．ZY/T001.1～001.9-94 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S]．南京：南京大學(xué)出版社，1994：19-20．

[6]徐亞青，鄭建娣，莫建娣，等．痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變合并抑郁狀態(tài)112例調(diào)查分析[J]．浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，27(1)：66-67．

[7]劉美英，李子玲，蘇永峰，等．糖尿病周圍神經(jīng)病變合并心理障礙患者綜合治療的臨床研究[J]．疾病監(jiān)測(cè)與控制，2014，8(12)：748-749．

[8]李光善，任志雄，黃達(dá)，等．加減化瘀解毒方聯(lián)合西藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變伴抑郁障礙60例臨床觀察[J]．中醫(yī)雜志，2013，54(14)：1204-1206．

[9]陳培娥，譚宏韜，劉遠(yuǎn)超，等．呂景山對(duì)法治療糖尿病并抑郁癥的療效觀察及護(hù)理體會(huì)[J]．新中醫(yī)，2017，49(6)：130-132．

[10]劉馥，劉遠(yuǎn)超，鄧青峰，等．柴棗龍牡湯聯(lián)合耳穴壓豆對(duì)2型糖尿病周圍神經(jīng)病變伴抑郁患者療效及感覺閾值的影響[J]．中醫(yī)臨床研究，2016，8(34)：28-31．